• Главная
• Приложения
• 2011
• Октябрь
• 18
• Приложение к Постановлению от 18.10.2011 г № 194 Форма

Приложение к Постановлению от 18.10.2011 г № 194 Форма

«Форма»

                                 Заявление
в МБУ "Центр социальных выплат" ___________________________________________
    (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
               о выплате материальной помощи для погребения
Я, _______________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
постоянно зарегистрирован(а) с ________________ тел. ______________________

Осуществил(а) погребение _________________________________________________,
                                      (Ф.И.О. умершего)
проживавшего на день смерти по адресу: ___________________________________.
Прошу выплатить материальную помощь для погребения:
-  умерший  не  являлся пенсионером и не подлежал обязательному социальному
страхованию (не работал);
-  родился  мертвый  ребенок  по  истечении  196  дней беременности (нужное
подчеркнуть)
Выплату пособия произвести через почтовое
отделение _________________________________________________________________
"__" ___________ 20   г.                     _______________ подпись
                           Расписка-уведомление

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, дата и место его выдачи)
подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мною  информация является полной и
точной.
Мне  известно,  что  для  подтверждения сведений, указанных в настоящем
заявлении,   я   должен(а)   предоставить   соответствующие  подтверждающие
документы;   кроме   того,   на   основании   Закона  Российской  Федерации
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных" настоящим я разрешаю МБУ
"Центр социальных выплат", расположенному по адресу: г. Белгород, ул. Князя
Трубецкого,  62,  запрашивать  у  третьих лиц (организаций, территориальных
органов  федеральных  органов  исполнительной  власти и др.) дополнительные
сведения.
Я  согласен(-на),  что  мои  персональные данные, в том числе: фамилия,
имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,
социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая
информация  будут  обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,
использоваться,   в   том   числе   передаваться  (территориальным  органам
федеральных  органов  исполнительной  власти, органам исполнительной власти
Белгородской    области,   органам   местного   самоуправления   и   другим
организациям)  как  с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без их
применения с целью принятия решения о предоставлении:
Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.

дата

Подпись
заявителя

Сроком до минования надобности _________________________________ 20__ года.
(или указать срок)
С условиями, правилами и сроками предоставления ознакомлен(-а).
Заявление заполнено согласно доверенности от "__" ______________ 20__ г.
_______________________
(дата)
Подпись _______________

• Главная
• Приложения
• 2011
• Октябрь
• 18
• Приложение к Постановлению от 18.10.2011 г № 194 Форма