Приложение к Постановлению от 14.10.2011 г № 119 Порядок
__________________________________ __________________________________ зарегистрированного по адресу: ___ __________________________________ заявление
В связи с получением моим ребенком ___________________________________ услуг по уходу и присмотру, не связанных с оказанием образовательных услуг в частном (негосударственном) образовательном учреждении (организации) ___________________, прошу производить выплату субсидии с "__" ___________ 20__ г.
Обязуюсь сообщать об обязательствах, связанных с изменениями места жительства и сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.
Согласен на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта. Также даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем(их) ребенке (детях) с момента подачи документов на выплату субсидий и до момента выбытия ребенка из частного (негосударственного) детского сада: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.
дата подпись
Заместитель главы района,
председатель комитета
по социальной политике
В.Б.БЕЛОУСОВ