Приложение к Приказу от 19.08.2011 г № 2053 Порядок
Методические рекомендации по рецензированию истории болезни и протоколов патологоанатомического вскрытия
1.На основании изучения истории болезни, амбулаторной карты и протокола патологоанатомического вскрытия определяется качество профилактических мероприятий и оказания лечебно-диагностической помощи.
Для этого:
а) изучается информация о догоспитальном периоде (своевременность госпитализации, правильность и своевременность транспортировки);
б) анализируется качество медицинского обследования в поликлинике (отсутствие наблюдения, дефекты диагностики и лечения);
в) изучается информация о госпитальном периоде (время нахождения в приемном отделении, срок установления основного диагноза и его осложнений, своевременность, правильность и обоснованность лабораторных и диагностических процедур, оперативных вмешательств, дефектов анестезии и реанимации, причин поздней диагностики и неадекватности лечебно-диагностических мероприятий, их влияние на исход лечения);
г) выявляются дефекты медикаментозного и оперативного лечения, послеоперационного ведения больного с уточнением их влияния на исход заболевания.
2.В случае диагностической ошибки:
а) отмечаются ее причины (кратковременность пребывания в стационаре, отсутствие преемственности в наблюдении и лечении, тяжесть состояния больного, неполное клинико-лабораторное обследование, неправильная интерпретация полученных данных, неправильное заключение консультантов, отсутствие необходимых условий для диагностики и лечения - отсутствие медикаментов, аппаратуры, налаженных методик и др.);
б) высказывается суждение о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов (I, II, III).
3.При наличии ятрогенной патологии:
а) анализируются причины и условия ее возникновения;
б) высказывается суждение о категории ятрогении (I, II, III).
4.Отмечаются возможные дефекты в ведении и оформлении медицинской документации:
а) истории болезни (сбор анамнеза, описание объективных данных, план обследования и лечения больного, хирургические вмешательства, информативность дневниковых записей, этапных эпикризов, построение клинического диагноза и сроки его установления);
б) протокола вскрытия (детальность вскрытия, полнота макро- и микроскопических описаний, сроков развития заболеваний и их осложнений (в первую очередь - ИБС, ЦВБ, инфекционно-воспалительных поражений, включая пневмонии), необходимость дополнительных анализов - микробиологических, биохимических и др., учет клинических данных, адекватность клинико-анатомических сопоставлений, конструкция диагноза, информативность эпикриза, правильность заключения о причине смерти).
5.При отмене патологоанатомического вскрытия дается заключение о правомерности и обоснованности его отмены.
6.Вносятся предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений.