Приложение к Постановлению от 21.07.2011 г № 964 Административный регламент

Исх. N ________ от ____________ ___________________________________________
                                        (наименование организации,
                                          предоставляющей услугу)
                                  Жалоба
Полное   наименование   юридического   лица,   Ф.И.О.   физического   лица,
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Местонахождение    юридического   лица,   индивидуального   предпринимателя
(фактический адрес), почтовый адрес физического лица:
___________________________________________________________________________
<*> Телефон: ______________________________________________________________
<*> Адрес электронной почты _______________________________________________
<*> Код учета: ИНН ________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя юридического лица _____________________________________
на действия (бездействие):
___________________________________________________________________________
  (наименование организации или должность лица организации, исполняющего
функцию,
___________________________________________________________________________
        Ф.И.О. должностного лица организации, исполняющего функцию)
Существо жалобы: __________________________________________________________
                    (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий),
___________________________________________________________________________
     указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно
___________________________________________________________________________
             с действием (бездействием), со ссылками на пункты
Регламента) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________               (перечень прилагаемой документации)
                                  М.П. ____________________________________
  (подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,
                                                          физического лица)
    --------------------------------
    Поля, отмеченные звездочкой <*>, не обязательны для заполнения.