Приложение к Постановлению от 14.07.2011 г № 3005 Административный регламент
Начальнику управления культуры
администрации Старооскольского
городского округа
от ______________________________
(Фамилия, имя, отчество
или наименование юр. лица)
Адрес проживания (места нахождения
юр. лица): _______________________
__________________________________
Тел.: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
для предоставления муниципальной услуги "Сохранение, использование и
популяризация объектов культурного наследия (памятников истории и
культуры), расположенных на территории Старооскольского городского
округа, государственная охрана объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) местного муниципального значения"
Я, (ФИО) ______________________________________________________________
(или наименование юридического лица), являюсь собственником (пользователем,
арендатором) объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
_местного (муниципального) значения _________________________ (наименование
объекта), расположенного по адресу: Белгородская обл., г. Старый Оскол
(Старооскольский район) ______________________________
на основании договора купли-продажи (безвозмездного пользования,
оперативного управления, аренды) от ___________ N __________________, прошу
выдать охранное обязательство на вышеназванный объект.
Информацию о принятии заявления к рассмотрению прошу направить следующим
способом (нужное подчеркнуть):
- выслать по адресу: _____________________________________________________;
- отправить на электронный адрес: ____________________@___________________;
- вручить заявителю (представителю) лично.
Приложение: документ, подтверждающий полномочия представителя юридического
лица. <*>
_________________ _______________ (________________________)
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
--------------------------------
<*> для заявителей - юридических лиц