Приложение к Постановлению от 01.07.2011 г № 2839
БЕЛГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ПОДДЕРЖКИ МАЛОГО И СРЕДНЕГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА
Анкета поручителя
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Менялись ли Ф.И.О. Да/Нет _________________________________________________
(ненужное зачеркнуть) (предыдущие Ф.И.О. с указанием причины и даты
изменения)
Место рождения ____________________________________________________________
Степень родства с заемщиком ______ Возраст (лет) ______ Дата рождения _____
Паспорт серия _____ N _____, выдан ________________________________________
когда выдан ________________. Адрес регистрации (прописка) ________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания (собственное, по найму, у родственников): ________________
(ненужное зачеркнуть) ________________________ дом.
тел. ____________________
Место работы: __________________________ раб. тел. ________________________
Адрес места работы: _______________________________________________________
Должность: _________ Стаж работы: ______________ Образование: _____________
Семейное положение: холост/не замужем; в разводе; женат/замужем;
вдовец/вдова.
Брачный контракт - да/нет (ненужное зачеркнуть)
Иждивенцы - кол-во, возраст _______________, из них детей: ________________
| Среднемесячные доходы Поручителя
за последние полгода |
Среднемесячные расходы Поручителя за
последние полгода |
| Среднемесячные доходы |
|
Среднемесячные Расходы |
|
| по основному месту работы |
|
подоходный налог |
|
| по совместительству |
|
страховые взносы в пенсионные
фонды |
|
| пенсия |
|
профсоюзные взносы |
|
| сдача в аренду недвижимости |
|
алименты и т.п. |
|
| проценты, дивиденды |
|
обслуживание кредитов |
|
| гонорары |
|
налоги (для ИП) |
|
| прочее (указать какие) |
|
прочие (указать какие) |
|
Долговые обязательства Поручителя
| обязательства по полученным
кредитам/займам |
|
обязательства по
предоставленным
поручительствам |
|
| кредитор, местонахождение |
|
за кого дано поручительство |
|
| дата получения кредита/займа |
|
кому дано поручительство |
|
| цель кредита |
|
обязательства по
поручительству |
|
| срок погашения кредита |
|
срок действия поручительства |
|
| периодичность погашения
кредита |
|
остаток задолженности по
основному обязательству, в
обеспечение которого дано
поручительство |
|
| размер платежа |
|
|
|
| остаток задолженности по
кредиту |
|
|
|
_________________ _______________ "___" _____________ 20___ г.
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)