Приложение к Постановлению от 07.06.2011 г № 2425

Бланк  органа  опеки  и
попечительства

  Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства
     гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном
                   (попечителем) или приемным родителем
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика  семьи  (состав,  длительность брака (при наличии повторного
брака  указать  наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения  между  членами  семьи,  наличие близких родственников и их
отношение   к  усыновлению  (удочерению),  характерологические  особенности
кандидатов  в  усыновители);  при усыновлении (удочерении) ребенка одним из
супругов   указать   наличие   согласия   второго  супруга  на  усыновление
(удочерение)).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной  платы,  иные виды
доходов,  соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________
Пожелания   граждан  по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,  особенности
характера,  внешности,  согласие  кандидатов  в  усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________
___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. заявителя(ей))
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): __________
___________________________________________   _____________________________
          (должность, Ф.И.О.)                         (дата, подпись)
                                                           М.П.