В органы опеки и попечительства
Старооскольского городского округа
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на
воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность: ____________
|
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
|
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
|
┌─┐
| |
└─┘
┌─┐
| прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
|
└─┘
┌─┐
| прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
|
└─┘
| прошу передать мне под опеку (попечительство) _____________________
|
┌─┐
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
|
│ │
| прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
|
┤
|
| | | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие у гражданина
|
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о
наличии документов
|
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ
подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_______________________
(подпись, дата)
|