Приложение к Постановлению от 30.05.2011 г № 27 Административный регламент
________________________
наименование учреждения
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы
Группа крови _________________ │Реакция Вассермана
Резус-принадлежность беременной _____ │I "__" ______________ 19__ г.
ее мужа _____________________________ │II "__" _____________ 19__ г.
1. Дата взятия на учет ______________ │Результат исследования на
_____________________________________ │гонококки ___________________
│Обследование на
│токсоплазмоз ________________
│РСК (по показаниям) _________
│Кожная проба _____ РКС ______
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения ____________________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Профессия или должность ________________________ условия труда ____________
Фамилия и место работы мужа, телефон ______________________________________
___________________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) _______________ Роды ___________________
Осложнения данной беременности ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) ___________________________________
___________________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ________________
_____________________________________ недель. Дата ________________________
Особенности родов _________________________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) __________________ г. Рост ________ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) _________ диагноз ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие ___________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________ гинекологические __________________________________
___________________________________________________________________________
Операции __________________________________________________________________
Половая жизнь с ___________ лет. Здоровье мужа ____________________________
Менструации с ________ лет. Особенности ___________________________________
Последние менструации с ________________ по _______________________ 19__ г.
Первое движение плода "__" ____________ 19__ г.
Исход предыдущих беременностей
| NN
п/п |
Год |
Чем кончилась беременность
и при каком сроке |
Ребенок
родился
живой,
мертвый,
масса
(вес) |
Ребенок
жив, умер
в каком
возрасте |
Особенности
течения
предыдущих
беременностей |
|
|
абортами |
родами |
|
|
|
|
|
искусственными |
самопроизвольными |
преждевременными |
в срок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) ______ кг. Особенности телосложения ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние молочных желез __________________________________________________
Сердечно-сосудистой системы _______________________________________________
_____________ АД: на правой руке ___________________ на левой _____________
Другие органы _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _________ D. Cr. _______________ D. troch _____________
C. ext. ________________ C. diag. _______________ C. vera _________________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки ____________________ см.
Окружность живота ____________ см. Положение плода, позиция, вид __________
___________________________________________________________________________
Предлежание ______________________ Сердцебиение плода _____________________
Влагалищное исследование │ Назначения
Наружные половые органы _______________ │ ________________________________
_______________________________________ │ ________________________________
Влагалище _____________________________ │ ________________________________
Шейка матки ___________________________ │ ________________________________
Тело матки ____________________________ │ ________________________________
Придатки ______________________________ │ ________________________________
Особенности ___________________________ │ ________________________________
Диагноз: срок беременности ____________ │ ________________________________
________________________________ недель │ ________________________________
_______________________________________ │ ________________________________
Предполагаемый срок родов _____________ │ ________________________________
│
Подпись врача _______________________________ Дата ____________________
6. Течение беременности
| Дата |
|
|
|
|
|
|
| Жалобы |
|
|
|
|
|
|
| Общее состояние |
|
|
|
|
|
|
| Масса (вес) |
|
|
|
|
|
|
| АД на правой руке |
|
|
|
|
|
|
| АД на левой руке |
|
|
|
|
|
|
| Отеки |
|
|
|
|
|
|
| Окружность живота |
|
|
|
|
|
|
| Высота стояния дна матки |
|
|
|
|
|
|
| Положение плода |
|
|
|
|
|
|
| Предлежащая часть |
|
|
|
|
|
|
| Сердцебиение плода |
|
|
|
|
|
|
| Шевеление плода |
|
|
|
|
|
|
| Срок беременности (в неделях) |
|
|
|
|
|
|
| Патологические отклонения (диагноз) |
|
|
|
|
|
|
| Листок нетрудоспособности |
|
|
|
|
|
|
| Назначения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Госпитализация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Введение стафилококкового анатоксина |
|
|
|
|
|
|
| Дата следующего посещения |
|
|
|
|
|
|
| Подпись |
|
|
|
|
|
|
| Осмотр терапевта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Осмотр стоматолога |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.Подготовка к родам
| Физкультура |
Ультрафиолетовое
облучение |
Школа матерей |
Психопрофилактическая
подготовка |
| дата |
срок
беременности |
дата |
срок
беременности |
дата |
срок
беременности |
дата |
срок
беременности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.Патронажные посещения
| Дата |
|
|
|
|
|
| Срок беременности |
|
|
|
|
|
| Жалобы |
|
|
|
|
|
| Общее состояние (отеки) |
|
|
|
|
|
| АД на правой руке |
|
|
|
|
|
| АД на левой руке |
|
|
|
|
|
| Положение плода |
|
|
|
|
|
| Сердцебиение плода |
|
|
|
|
|
| Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Подпись |
|
|
|
|
|
9. Лист для подклейки анализов,
обменной карты и других документов
10. Отпуск по беременности с "__" ________ 19__ г. по "__" ________ 19__ г.
Листок нетрудоспособности N _________
Роды _______________________19__ г. в срок, раньше, позже на _________ дней
Роды произошли в __________________________________________________________
Послеродовый отпуск на __________________ дней с "__" _____________ 19__ г.
по "__" _____________ 19__ г.
Листок нетрудоспособности N _________________
11. Наблюдение за родильницей
| Дата |
Жалобы |
Данные обследования |
Советы, назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача ______________ Подпись зав. консультацией _______________