Приложение к Постановлению от 25.05.2011 г № 2005

                                   Главе Старооскольского городского округа
                                   Шишкину П.Е.
                                   _______________________________________,
                                                 (ФИО заявителя)
                                   проживающего по адресу: ________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   Телефон ________________________________
                                   Реквизиты   документа,   удостоверяющего
                                   личность _______________________________
                                   ________________________________________
                                   Реквизиты доверенности _________________
                                   ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить сведения о состоянии  муниципальной автомобильной дороги
___________________________________________________________________________
                    (наименование автомобильной дороги)
___________________________________________________________________________
"____"_______________ 20___ г.                            _________________
                                                          Подпись заявителя