Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 1983 Административный регламент

                                           Председателю конкурсной комиссии
                                           ________________________________
                          ЗАЯВКА-АНКЕТА (образец)
                            Участника конкурса
1.  Фамилия _____Иванов_______________________________        Место
    Имя _________Иван_________________________________      фотографии
    Отчество ____Иванович_____________________________
    Наименование предприятия ____ИП "Иванов"__________
2.  Год рождения ____________1985_____________________
3.  Место жительства, N тел. (юрид. адрес) 309530 г. Старый Оскол, м-н_____
    Южный, д. 3, кв. 5____ т. (4722) 43-22-22______________________________
4.  Паспорт 14 09 N 522365 УВД г. Старый Оскол 01.03.2003 г._______________
                          (N, кем и когда выдан)
5.  Свидетельство индивидуального предпринимателя _310312817300037_________
________________________________20.11.2007_________________________________
                             (N, дата выдачи)
6.  ИНН __________312800357022_____________________________________________
7.  Данные о транспортном средстве:
    владелец _____Иванов Иван Иванович_____________________________________
    марка ________ГАЗ 322132_______________________________________________
    рег. N _______АС 357___________________________________________________
8.  Заключение договора о предрейсовом мед. осмотре ___ООО_________________
____"ОсколПассТранс" N 253 12.03.2010______________________________________
               (наименование организации, N и дата договора)
9.  Лицензия (серия, N, срок действия) __ДА N 088519 до 14.05.2014 г.______
10. Заключение договора на прохождение ТО-1, ТО-2 __ООО "ОсколПассТранс"___
__N 253 12.03.2010_________________________________________________________
               (наименование организации, N и дата договора)
11. Место хранения транспортного средства __Платная стоянка________________
12. Использование наемного труда __1 наемный водитель______________________
                                       (наем 1-го или более водителей)
Предлагаемый график работы: __с 7.00 до 19.00 перерыв с 11.00 до 12.00_____
Дата подачи _________________                     Подпись _________________