Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 1988
Главе администрации
Старооскольского городского
округа
___________________________
Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции
от ____________________________________________________________________
___________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица дополнительно указываются: реквизиты доверенности, которая прилагается
к заявлению; для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документов, удостоверяющих эти
правомочия, и прилагаемого к заявлению ИНН организации; вид деятельности,
реквизиты банка: наименование, ИНН банка, расчетный счет, к/с, город банка.
Предполагаемое место установки рекламной конструкции:
_______________________________________________________________________
____________________
Адрес установки:
_______________________________________________________________________
____________________
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого
имущества, на котором предполагается установка рекламной конструкции:
___________________________________________________________________________
| Тип рекламной конструкции |
Технологическая характеристика |
| Брандмауэр |
|
Без подсвета |
|
| Кронштейн на здании |
|
|
|
| Баннерное полотно |
|
Внешний подсвет |
|
| Электронный экран |
|
|
|
| Кронштейн на световой опоре |
|
Внутренний подсвет |
|
| Кронштейн на сооружении |
|
|
|
| Крышная установка |
|
Технологически сложная |
|
| Реклама на строительной
сетке |
|
|
|
| Электронный экран на крыше |
|
|
|
| Транспарант-перетяжка |
|
Размеры конструкции |
| Щит на пешеходном ограждении |
|
Высота (см) |
|
| Штендер |
|
Ширина (см) |
|
| Щит отдельно стоящий |
|
Площадь рекламного поля
(м2) |
|
| Тумба отдельно стоящая |
|
|
|
| Объемно-пространственный
объект (отдельно стоящий) |
|
|
|
| Прочие (нетиповые) виды СНРИ |
|
|
|
┌────────────────────────────┬────────┬────────────┬───────────┬──────────┐
│Количество сторон │ │ │В │ │
│ ├────────┴────────────┴───────────┴──────────┤
│Количество элементов │ │
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
Прошу разрешить установку рекламной конструкции согласно прилагаемому
проекту рекламной конструкции и схеме территориального размещения.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Проект рекламной конструкции на ____ листах.
2. Расчет рекламной конструкции на ветровую нагрузку на ____ листах.
3. Схема территориального размещения рекламной конструкции на ____
листах.
4. Эскиз рекламного изображения, предполагаемого для размещения на
рекламной конструкции, на ____ листах.
5. Договор на установку рекламной конструкции с собственником
земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому
присоединяется рекламная конструкция, на ____ листах.
6. Иные документы:
/__________/_________________________________________________/
дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
_______________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим
заявление)
Документы представлены "__" ____________ 2___ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________