Приложение к Постановлению от 18.05.2011 г № 195 Форма

БЕЛГОРОДСКАЯ ОБЛАСТЬ

ЕДИНЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ ПРОЕЗДНОЙ БИЛЕТ
НА ПРОЕЗД В ГОРОДСКОМ И ПРИГОРОДНОМ
ПАССАЖИРСКОМ ТРАНСПОРТЕ

Фамилия _________________________________________________
Имя _____________________ Отчество ______________________
Наименование  и  N документа,  подтверждающего  право  на
льготы __________________________________________________

М.П.

20___ год                   Серия _______ N _____________

Действителен при предъявлении документа,
подтверждающего право на льготы