Приложение к Постановлению от 04.04.2011 г № 134 Порядок

Реестр _________________________ (наименование автоперевозчика) за _ 2011 г. (дата)

Наименование перевозчика	Перевезено платных пассажиров	Доходы от перевозки пассажиров по льготному тарифу	Сумма выпадающих доходов, подлежащих возмещению	Примечание
1	2	3	4	5

Исполнитель _________________________ (расшифровка подписи)
(подпись)