Наименование перевозчика | Перевезено платных пассажиров | Доходы от перевозки пассажиров по льготному тарифу (руб.) | Сумма выпадающих доходов, подлежащих возмещению (руб.) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
... |
Руководитель _____________________ (расшифровка подписи) (подпись) Главный бухгалтер ___________________ (расшифровка подписи) (подпись)