Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 47 Административный регламент

Начальнику управления
социальной защиты населения
администрации Красногвардейского района
_______________________________________
(ФИО)
от ___________________________________,
(ФИО)
проживающей(го) по адресу: ____________
_______________________________________
Заявление
Прошу  зачислить  меня  на  социальное обслуживание на дому, так как по
состоянию  здоровья  я  нуждаюсь  в  посторонней  помощи  в связи с утратой
возможности    самостоятельно   удовлетворять   свои   основные   жизненные
потребности   вследствие   ограничения   возможности   к   самообслуживанию
(передвижению).
Медицинских  противопоказаний  к  социальному  обслуживанию  на дому не
имею.
К заявлению прилагаю:
копию документа, удостоверяющего личность;
заключение   лечебно-профилактического   учреждения   о  нуждаемости  в
постоянном  или  временном  социальном  обслуживании  на  дому  в  связи  с
частичной  утратой  возможности  самостоятельно удовлетворять свои основные
жизненные   потребности   и   отсутствии   медицинских  противопоказаний  к
обслуживанию;
справку о размере получаемого дохода;
справку  органа  местного  самоуправления или жилищно-эксплуатационного
предприятия о составе семьи с указанием даты рождения каждого члена семьи и
родственных отношений;
справку  с  места  работы (службы, учебы) о размерах заработной платы и
других доходах на каждого совместно проживающего члена семьи.
Дата __________                                              Личная подпись
_______________
Рекомендация    о   предоставлении  услуги   (заполняет   специалист   УСЗН
(заведующий отделением)): _________________________________________________
Заявление зарегистрировано              "__" ____________ 20__ г. N

_________________________________________________________________________
(подпись, должность, фамилия, имя, отчество специалиста)