Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 47 Административный регламент

                                    АКТ
           материально-бытового обследования условий проживания
          граждан, нуждающихся в социальном обслуживании на дому
1. Фамилия __________________________ Имя _________ Отчество ______________
2. Дата, месяц и год рождения _____________________________________________
3. Домашний адрес, телефон ________________________________________________
4. Семейное положение _____________________________________________________
5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) ________________________
6. Группа инвалидности ____________________________________________________
7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций __________________________
8. Среднедушевой доход ____________________________________________________
9. Место проживания и телефон родственников _______________________________
10. Место и телефон последней работы ______________________________________
11. Условия проживания ____________________________________________________
                          (частный дом, квартира, коммунальная комната,
                                      этаж, жилая площадь)
12. Наличие коммунально-бытовых удобств ___________________________________
                                        (водопровод, центральное отопление,
                                                ванная, лифт и т.д.)
13. Степень самообслуживания ______________________________________________
                                     (полная, частичная, отсутствует)
Заключение: _______________________________________________________________
Нуждается в обслуживании отделением _______________________________________
Постоянно, временно, на срок ___________, бесплатно, на условиях частичной,
полной оплаты (указать) ___________________________________________________
Должность и подписи специалистов, проводивших обследование:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)
               Дата составления акта "___" _________ 20__ г.