Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 47 Административный регламент
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации
положений данного Порядка)
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты
От _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
проживающего в Белгородской области
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
фактического проживания, нужное подчеркнуть)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
| Номер документа |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
Законный представитель недееспособного лица
___________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество)
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
фактического проживания (нужное подчеркнуть), телефон
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
| Номер документа |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
| Наименование документа, подтверждающего
полномочия законного представителя |
|
| Номер документа |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с
Социальным кодексом Белгородской области.
От получения набора социальных услуг (услуги) ________________________
отказываюсь (да, нет)
___________________________________________________________________________
(указать, полностью или в какой части)
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных
оператором.
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют
документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
Расписка-уведомление
Заявление гр. ___________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
____________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. __________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|