Приложение к Постановлению от 14.12.2010 г № 444
Акт обследования условий жизни гражданина,
постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности ______________________________________________________________,
проживающего:
адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составляет ___ кв. м, состоит из ________ комнат, размер каждой комнаты:
___ кв. м, ___ кв. м, ___ кв. м на _____ этаже в ______ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
__________________________________________________________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
__________________________________________________________________________.
Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр,
занятий __________________________________________________________________.
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):
| Фамилия, имя,
отчество |
Год
рождения |
Место работы,
должность или
место учебы |
Родственное
отношение |
С какого времени
проживает на данной
жилой площади |
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
(характер
___________________________________________________________________________
__________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
___________________________________________________________________________
__________
между собой, отношение родственников к временной передаче ребенка (детей) в
семью и т.д.)
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
______________________________ ___________________ ________________________
(руководитель органа опеки (подпись) (Ф.И.О.)
и попечительства)
М.П.