Приложение к Постановлению от 14.12.2010 г № 444

                                 Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
прошу  назначить  меня  опекуном (попечителем) исполняющим свои обязанности
безвозмездно  (возмездно)  несовершеннолетнего  (ей),  оставшегося(йся) без
попечения родителей ______________________________
                                                    (Ф.И.О., дата рождения)
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
___________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
                         (Фамилия, Имя, Отчество)
    Даю  согласие  на  обработку  и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
"___" ___________ 20__ г.                          ________________ Подпись