Приложение к Постановлению от 14.12.2010 г № 445

                                    АКТ
       материально-бытового обследования условий проживания граждан,
               нуждающихся в социальном обслуживании на дому
1. Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество _________________
2. Дата, месяц и год рождения _____________________________________________
3. Домашний адрес, телефон ________________________________________________
4. Семейное положение _____________________________________________________
5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) ________________________
6. Группа инвалидности ____________________________________________________
7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций __________________________
8. Среднедушевой доход ____________________________________________________
9. Место проживания и телефон родственников _______________________________
10. Место и телефон последней работы ______________________________________
11. Условия проживания ____________________________________________________
                        (частный дом, квартира, коммунальная комната, этаж,
                                                             жилая площадь)
12. Наличие коммунально-бытовых удобств ___________________________________
                                        (водопровод, центральное отопление,
                                                       ванная, лифт и т.д.)
13. Степень самообслуживания ______________________________________________
                                           (полная, частичная, отсутствует)
Заключение: _______________________________________________________________
Подписи специалистов, проводивших обследование:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)
                             Дата составления акта "___" __________ 20__ г.