Приложение к Постановлению от 14.12.2010 г № 445
Начальнику отдела социальной
защиты населения
______________________________________
от гр. _______________________________
адрес регистрации ____________________
адрес фактического проживания: _______
______________________________________
паспортные данные
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
______________________________________
______________________________________
телефон ________________________
Заявление
об оказании помощи на основе Социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь на основе Социального
контракта и назначить ежемесячное пособие (единовременную выплату) (нужное
подчеркнуть).
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста
согласны на заключение социального контракта:
1. __________________________________________________ (подпись)
2. __________________________________________________ (подпись)
3. __________________________________________________ (подпись)
4. __________________________________________________ (подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение
пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи
представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Дата _______________ Подпись заявителя _______________________
Принято документов _______ Принял ______________________ (подпись)
Перечень принятых документов прилагается