Приложение к Постановлению от 12.08.2010 г № 15 Порядок
Единый жилищный документ (справка о заявителе)
N ____________ от _______ г.
____________ Район _____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, телефон)
Зарегистрирован по месту жительства: ул.________,
дом N ___, корп. ____, кв. _____
Форма собственности на дом ________________________________________________
(собственность РФ, региональная, муниципальная, частная, ТСЖ и т.д.)
Вид заселения: ____________________________________________________________
(социальный наем, наем (коммерческий),
___________________________________________________________________________
безвозмездное пользование, частная собственность, субаренда, пр.)
Лицевой счет/карточка учета открыты на гр. ________________________________
на основании ______________________________________________________________
(указывается N, дата и кем выдан (оформлен) соответствующий документ:
ордер, договор найма, договор безвозмездного пользования, договор на
условиях субаренды, решение суда, договор купли-продажи, иной документ,
являющийся основанием для открытия лицевого счета)
Характеристика занимаемого жилого помещения:_______________________________
(отдельная квартира, квартира коммунального заселения, гостиничного типа,
коридорная система, общежитие)
Общая пл. квартиры ____ кв. м, жилая пл. квартиры ____ кв. м,
площадь кухни ____ кв. м, санузел (совмещенный/раздельный).
Количество комнат в квартире _______
Занимаемые комнаты, площадь: общ. (жилая):
1 комната ____ (___) кв. м (изолированная, смежно-изолированная, проходная,
запроходная);
2 комната ____ (___) кв. м (изолированная, смежно-изолированная, проходная,
запроходная);
3 комната ____ (___) кв. м (изолированная, смежно-изолированная, проходная,
запроходная);
4 комната ____ (___) кв. м (изолированная, смежно-изолированная, проходная,
запроходная);
5 комната ____ (___) кв. м (изолированная, смежно-изолированная, проходная,
запроходная).
Жилая площадь расположена на _____ этаже _____ этажного дома.
Дом: __________; год постройки __________; серия _______________;
соответствует стандартам благоустройства: да/нет. Лифт: есть/нет.
Занимаемая жилая площадь пригодна/непригодна для проживания.
На данной площади зарегистрированы по месту жительства:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Родственные отношения _____________________________________________________
N, серия паспорта (св. о рождении), кем и когда выдан _____________________
___________________________________________________________________________
С какого времени прож. в __________________________________________________
Когда и откуда прибыл
Куда и когда выбыл
Кроме того, на данной площади зарегистрированы по месту пребывания:
Наниматель (собственник) и члены семьи другой жилой площади не имеют/имеют.
Наличие жилищных льгот: ___________________________________________________
(указываются все льготы, имеющиеся
у нанимателя (собственника) и членов семьи)
Наличие приборов учета: ___________________________________________________
(указать общедомовой и/или квартирный прибор учета установлены)
Задолженность по оплате жилищных и коммунальных услуг на _______ г. не
имеется/имеется.
Еще семей в квартире (для квартир коммунального заселения)_________________
(указывается количество человек в семье и характеристика занимаемых комнат,
а также о наличии/отсутствии в этих семьях тяжелобольных граждан):
N ком.
Характеристика комнаты
Размеры, кв. м
Ф.И.О. нанимателя (собственника)
Человек в семье
Имеются/не имеются тяжелобольные
общ. пл.
жилая
М.П. ______________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О. должностного лица)
Документ действителен до ________________ г.