Приложение к Постановлению от 12.08.2010 г № 2067 Порядок
Начальнику управления архитектуры
и градостроительной политики,
главному архитектору
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
(форма утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.04.2005 N 266
"Об утверждении формы заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения и формы документа, подтверждающего принятие решения о
согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения")
от ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
_______________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из
_______________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
_______________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
_______________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________
(права собственности,
______________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ - с "__" ________ 200_ г.
по "__" ____________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ - с _____ по _____ часов
в _____________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" ___________ ______ г.
N _______:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое _______________________________________________________ на ____ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах (при необходимости); 6) иные документы: ___________________________________________________. (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" _____________ 200_ г. ___________________ ______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _____________ 200_ г. ___________________ ______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _____________ 200_ г. ___________________ ______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _____________ 200_ г. ___________________ ______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). _______________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" ___________ 200_ г. Входящий номер регистрации заявления _________________________________. Выдана расписка в получении документов "__" ____________ 200_ г. N __________ Расписку получил "__" ____________ 200_ г. _______________________________ (подпись заявителя)