Приложение к Распоряжению от 16.07.2010 г № 226-Р

             Акт приема-передачи документов (иных материальных
           носителей), содержащих персональные данные работника
На основании ______________________________________________________________
                        (распорядительный акт, договор и т.д.)
от _____________ 2010 г. N ________________________________________________
                                    (орган местного самоуправления)
в лице ____________________________________________________________________
                  (Ф.И.О. руководителя органа местного самоуправления)
передает, а _______________________________________________________________
              (наименование  организации,  принимающей  документы  (иные
                               материальные носители))
в лице ___________________________________________________________________,
           (Ф.И.О.,  должность  представителя  организации,  принимающей
                        документы (иные материальные носители))
получает  документы  (иные  материальные носители), содержащие персональные
данные  работника, на  срок  до  _______________________ года  и  в  целях:
__________________________________________________________________________.
                       (указать цель использования)

Перечень документов (иных материальных носителей),
содержащих персональные данные работника

N п\\п	Наименование	Количество

Полученные персональные данные работника могут быть использованы лишь в целях, для которых они сообщены. Незаконное использование предоставленных персональных данных путем их разглашения, уничтожения и другими способами, установленными федеральными законами, может повлечь соответствующую гражданско-правовую, материальную, дисциплинарную, административно-правовую и уголовную ответственность.

    Передал
___________________________________________________________________________
          (Ф.И.О., должность работника, осуществляющего передачу
                      персональных данных работника)
    Принял ________________________________________________________________
         (Ф.И.О., должность, представителя организации - приемщика
                 документов (иных материальных носителей)