Приложение к Постановлению от 20.05.2010 г № 79 Административный регламент
___________________________________________ контактный тел.: __________________________ паспорт серия __________ номер ____________ дата и место выдачи _______________________ ___________________________________________ дата рождения _____________________________ заявление на предоставление муниципальной услуги
Прошу предоставить ___________________________________________________
Обязуюсь своевременно извещать МУ "Центр социальных выплат" г. Белгорода о наступлении обстоятельств, влекущих изменение _______________________________________________.
К заявлению прилагаю:
| N п/п | Наименование документа | Примечание |
| 1 | 2 | 3 |
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями.
Денежные выплаты прошу производить через:
А) Отделение федеральной почтовой связи ____________________________
Б) Финансово-кредитное учреждение __________________________________
В отделение N ______________ филиала N _____________________________
На счет N |
"__" _____________ 20___ г. Подпись заявителя _______________