Наименование перевозчика | Перевезено платных пассажиров | Доходы от перевозки пассажиров по льготному тарифу | Сумма выпадающих доходов, подлежащих возмещению | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Исполнитель _____________________________________ (расшифровка подписи) (подпись)