N п/п | Ф.И.О. (полностью) | Число, месяц, год рождения | Место жительства несовершеннолетнего (полностью) | Социальное положение (место учебы или работы) | Место задержания | С какого времени состоит на учете в ОВД (ст. КоАП России или УК России), категория семьи (полная, неполная, сирота и т.д.) | Основание для привлечения к административной ответственности (ст. КоАП России) | Когда и кем был из сотрудников правоохранительных органов задержан (дата, час) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |