N п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Год рождения | Категория заявителя | Наименование документа, подтверждающего право на меры социальном поддержки, номер и дата его выдачи | Номер Единого социального проездного билета | Дата выдачи Единого социального проездного билета | Стоимость ЕСПБ (руб.) | Подпись получателя |