Приложение к Постановлению от 16.10.2009 г № 5458
Протокол N _____
об административном правонарушении
"___" __________ 20___ г. _________________________
место составления
Мною, ________________________________________________________________,
Должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол
___________________________________________________________________________
действующим на основании постановления главы администрации
Старооскольского городского округа Белгородской области от __________ N
____, в соответствии со ст. 28.1 , 28.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. N 195-ФЗ (далее -
КоАП РФ) составлен настоящий протокол в отношении:
Полное наименование юридического лица и Ф.И.О., его законного представителя
(печатными буквами) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. физического (гражданин, должностное лицо) лица (печатными
буквами) __________________________________________________________________
Мне ____________________ разъяснено, что в соответствии со ст. 25.1
Фамилия и инициалы лица (законного представителя лица) в отношении
которого, составлен данный протокол
КоАП РФ, я вправе знакомиться с материалами дела, давать объяснения,
представлять доказательства, заявлять ходатайства, согласно ст. 51
Конституции Российской Федерации, я не обязан(а) свидетельствовать против
себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых
определяется законом (родители, дети, усыновители, усыновленные, родные
братья и сестры, дедушка, бабушка, внуки). Объяснено, что в соответствии со
ст. 25.5 КоАП РФ, с момента составления протокола я могу пользоваться
услугами защитника, выступать на родном языке и пользоваться
услугами переводчика ( ст. 24.2 КоАП РФ).
___________________________________________________________________________
Лицо (законный представитель лица), в отношении которого составлен
данный протокол, указывает, ясны ли права, имеются ли
___________________________________________________________________________
ходатайства, дата, подпись и расшифровка подписи, в случае отказа от
подписи (заполнения) делается соответствующая запись
Сведения о юридическом лице, в отношении которого составлен данный
протокол:
Наименование лица _________________________________________________________
Юридический и фактический адрес ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты: ИНН _________________________________________________
Расчетный счет __________________________________ БИК _____________________
Иные сведения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о физическом (гражданин, должностное лицо) лице или о законном
представителе юридического лица, в отношении которых составлен данный
протокол:
Ф.И.О. лица ________________________________________ Гражданство __________
Дата и место рождения ____________________________________________________
Место работы и должность __________________________________________________
Место регистрации _________________________________________________________
Место фактического проживания и телефон ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
Размер зарплаты (пенсии, стипендии)________, семейное положение _______, на
иждивении _____ человек. Повторное совершение однородного административного
правонарушения, по которому не истек срок, предусмотренный ст. 4.6 КоАП РФ
___
Владеет ли русским языком ______, нуждается ли в помощи переводчика _____
Иные сведения _____________________________________________________________
"___"__________ 20___ г. Подпись _____________________________________
Подпись лица (законного представителя лица), в
отношении которого составлен данный протокол
Дата, время, место совершения и существо правонарушения:
Дата ________________, время _____ час. _____ мин., по адресу _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вышеизложенное является административным правонарушением, предусмотренным
ст. _______________________________________________________________________
закона Белгородской области от 4 июля 2002 N 35 "Об административных
правонарушениях на территории Белгородской области".
Было ли оказано неповиновение, воспрепятствование осуществлению
служебных обязанностей, в чем оно выражалось ______________________________
Объяснения физического (должностного) лица или законного представителя
юридического лица, в отношении которого составлен данный протокол _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные сведения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участники (свидетели, понятые, потерпевшие и др.):
В соответствии со ст. 51 Конституции Российской Федерации и ст. 25.6
свидетелям, ст. 25.2 , 25.6 потерпевшим, ст. 25.6 , 25.7 понятым,
соответственно разъяснены их права и обязанности:
1._________________________________________________________________________
Указать в качестве кого выступает участник, Ф.И.О., адрес места жительства,
подпись участника с указанием, ясны ли права и обязанности
2. ______________________________________
3. ______________________________________
4. ______________________________________
К протоколу прилагаются _______________________________________________
Ходатайства, заявления, объяснения и иные материалы, указать количество
листов ____________________________________________________________________
Замечания по содержанию протокола ____________________________________
Указать, имеются ли замечания по содержанию протокола у лица
(законного представителя лица), в отношении которого составлен данный
протокол
Дата, подпись лица, составившего протокол _____________________________
Мне _________________________ объявлено, что для рассмотрения
Фамилия, инициалы лица (законного представителя лица), в отношении которого
составлен данный протокол
дела об административном правонарушении необходимо прибыть "___"
_________ 20__ г. в ____ час. ____ мин. в _________________________________
Название органа, уполномоченного рассматривать дела об административных
правонарушениях, предусмотренных статьей,
___________________________________________________________________________
по которой возбуждено дело об административном правонарушении
по адресу ______________________________________ телефон __________________
О времени и месте рассмотрения дела уведомлен(а) __________________________
Фамилия, инициалы лица (законного представителя лица), в отношении которого
составлен данный протокол, подпись
С протоколом ознакомлен(а), копия вручена _____________________________
Фамилия, инициалы лица (законного представителя лица), в отношении которого
составлен данный протокол, подпись
УВЕДОМЛЕНИЕ
Уважаемый(ая) _________________________________________________________
Указать: Ф.И.О., должность, адрес места жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вы вызываетесь для составления протокола об административном правонарушении
в _________________________________________________________________________
Название органа, уполномоченного составлять протокол об административном
правонарушении, и
___________________________________________________________________________
адрес места составления протокола об административном правонарушении,
контактный телефон
Вам необходимо прибыть по выше указанному адресу "___"__________ 20__ г.
к ___ час. ___ мин.
При себе иметь следующие документы: паспорт, документы, удостоверяющие
право представления интересов (учредительные документы (выписку из них),
документы, удостоверяющие назначение (избрание) на занимаемую должность,
доверенность, и др.).
Уведомление вручил ________________________________________________________
Название должности
___________________________________________________________________________
"___" _______________ 20___ г. ____________ __________________
Подпись Фамилия, инициалы
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА
О получении уведомления на имя ____________________________________________
Указать: Ф.И.О., должность, адрес места жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
о вызове данного лица для составления протокола об административном
правонарушении в __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Название органа, уполномоченного составлять протокол об административном
правонарушении, и
___________________________________________________________________________
адрес места составления протокола об административном правонарушении,
контактный телефон
___________________________________________________________________________
В уведомлении указано о необходимости прибыть по выше указанному адресу
"____" _______ 20___ г. к ___ час. ___ мин.
Уведомление получил(а) "____" ___________ 20___ г.
Лично ____________________ __________________________
подпись адресата Фамилия, инициалы адресата
Для передачи ______________________________________________________________
Ф.И.О., адрес места жительства, подпись получателя с указанием отношения к
адресату (должность, родство)
___________________________________________________________________________
Иные сведения: ____________________________________________________________
Уведомление вручил ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Название должности (в случае невручения уведомления указать причину)
"____" ____________ 20___ г. ___________ ____________________
Подпись Фамилия, инициалы