Приложение к Решению от 25.09.2009 г № 232 Положение
В _______________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
От ______________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Категория заявителя: ____________________________
(инвалид, ветеран труда и т.д.)
Домашний адрес: _________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Телефон: ________________________________________
Паспорт: серия ____________ N ___________________
Выдан: "____" _____________ 200_ г.
Кем выдан: ______________________________________
_________________________________________________
Дата рождения: __________________________________
Заявление
Прошу направить меня в государственное стационарное учреждение социального
обслуживания ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната, а также
предоставления и оплаты стационарного социального обслуживания ознакомлен.
К заявлению приложены следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество
листов |
| 1 |
Письмо-ходатайство органа исполнительной власти
муниципального образования (главы администрации) |
|
| 2 |
Оформленная медицинская карта |
|
| 3 |
Выписка из паспорта |
|
| 4 |
Заверенная копия справки МСЭ с указанием серии, номера,
группы и причины инвалидности, наименование МСЭ, даты
освидетельствования и переосвидетельствования (при
наличии) |
|
| 5 |
Справка бюро технической инвентаризации о наличии жилья,
адреса, площади, с какого времени находится в
собственности, кто зарегистрирован на данной площади,
подписанная начальником БТИ и заверенная печатью |
|
| 6 |
Документы, подтверждающие отчуждение жилья (копия
дарственной, завещания, договора купли-продажи и т.д. при
наличии) |
|
| 7 |
Справка о составе семьи |
|
| 8 |
Сведения о доходах за три последних календарных месяца |
|
| 9 |
Справка о доходах каждого члена семьи и (или)
родственников |
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, обязуюсь своевременно
извещать о наступлении обстоятельств, влияющих на условия предоставления и
оплаты стационарного социального обслуживания.
"___" _________________ 200_ г. ______________________________________
Подпись заявителя
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь ежегодно, до 10
января текущего года, предоставлять документы о доходах.
"___" _________________ 200_ г. ______________________________________
Подпись члена семьи или родственника
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность ____________________________ (подпись специалиста)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|