Приложение к Решению от 02.04.2009 г № 188 Положение
Представление
к увековечению памяти
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол __________________
3. Дата рождения ____________________ Дата смерти _________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,
___________________________________________________________________________
год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Какими государственными наградами награжден(а) и дата награждения ______
___________________________________________________________________________
8. Последнее место жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
Стаж работы в отрасли _____________________________________________________
10. Биографические сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
(основания) к увековечению памяти _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель (должностное лицо, субъект
права законодательной инициативы) _____________ ___________________
М.П. /подпись/ /расшифровка/