Постановление Администрации Старооскольского городского округа Белгородской области от 25.01.2019 № 209

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ СХЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРАВА ПОСТОЯННОГО (БЕССРОЧНОГО) ПОЛЬЗОВАНИЯ, ПОЖИЗНЕННОГО НАСЛЕДУЕМОГО ВЛАДЕНИЯ ЗЕМЕЛЬНЫМ УЧАСТКОМ, НАХОДЯЩИМСЯ В МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СОБСТВЕННОСТЬ НА КОТОРЫЙ НЕ РАЗГРАНИЧЕНА, В СЛУЧАЕ ОТКАЗА ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ ОТ ПРАВА НА ЗЕМЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК"

 

 

АДМИНИСТРАЦИЯ СТАРООСКОЛЬСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

от 25января 2019 г.                                                                       N 209

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ СХЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРАВАПОСТОЯННОГО

(БЕССРОЧНОГО) ПОЛЬЗОВАНИЯ, ПОЖИЗНЕННОГО НАСЛЕДУЕМОГО

ВЛАДЕНИЯ ЗЕМЕЛЬНЫМ УЧАСТКОМ, НАХОДЯЩИМСЯ ВМУНИЦИПАЛЬНОЙ

СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СОБСТВЕННОСТЬ НАКОТОРЫЙ

НЕ РАЗГРАНИЧЕНА, В СЛУЧАЕ ОТКАЗА ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ

ОТ ПРАВА НА ЗЕМЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК"

 

В соответствии с Федеральными законами от 27 июля 2010года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных имуниципальных услуг", от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципахорганизации местного самоуправления в Российской Федерации",руководствуясь Методическими рекомендациями по формированию технологическихсхем предоставления государственных и муниципальных услуг, утвержденными протоколомзаседания Правительственной комиссии по проведению административной реформы от9 июня 2016 года N 142, на основании Устава Старооскольского городского округаБелгородской области администрация городского округа постановляет:

1. Утвердить прилагаемую технологическую схемупредоставления муниципальной услуги "Прекращение права постоянного(бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельнымучастком, находящимся в муниципальной собственности или государственнаясобственность на который не разграничена, в случае отказа правообладателя отправа на земельный участок".

2. Контроль за исполнением настоящего постановлениявозложить на заместителя главы администрации городского округа - начальникадепартамента имущественных и земельных отношений администрации Старооскольскогогородского округа Белгородской области.

3. Настоящее постановление вступает в силу со дня егоофициального опубликования.

 

Главаадминистрации

Старооскольского

городского округа                                                              А.Н.СЕРГИЕНКО

 

 

Утверждена

постановлением

администрации Старооскольского

городского округа

от 25января 2019 г. N 209

 

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРЕКРАЩЕНИЕПРАВА

ПОСТОЯННОГО (БЕССРОЧНОГО) ПОЛЬЗОВАНИЯ, ПОЖИЗНЕННОГО

НАСЛЕДУЕМОГО ВЛАДЕНИЯ ЗЕМЕЛЬНЫМ УЧАСТКОМ, НАХОДЯЩИМСЯ

В МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

СОБСТВЕННОСТЬ НА КОТОРЫЙ НЕ РАЗГРАНИЧЕНА, В СЛУЧАЕОТКАЗА

ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ ОТ ПРАВА НА ЗЕМЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК"

 

Раздел 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГЕ

 

N

Параметр

Значение параметра/состояние

1

2

3

1

Наименование органа, предоставляющего услугу

Департамент имущественных и земельных отношений администрации Старооскольского городского округа Белгородской области (далее - Департамент)

2

Номер услуги в федеральном реестре

3100000000165311092

3

Полное наименование услуги

Прекращение права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельным участком, находящимся в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, в случае отказа правообладателя от права на земельный участок

4

Краткое наименование услуги

Прекращение права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельным участком, находящимся в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, в случае отказа правообладателя от права на земельный участок

5

Административные регламенты предоставления государственной услуги

Постановление администрации Старооскольского городского округа Белгородской области от 21 июня 2018 года N 1119 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прекращение права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельным участком, находящимся в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, в случае отказа правообладателя от права на земельный участок"

6

Перечень "подуслуг"

Нет

 

 

Терминальные устройства МФЦ

Портал государственных и муниципальных услуг

 

Раздел2. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О "ПОДУСЛУГАХ"

 


Срок предоставления в зависимости от условий

Основания для отказа в приеме документов

Основания для отказа в предоставлении "подуслуги"

Основания приостановления предоставления "подуслуги"

Срок приостановления предоставления "подуслуги"

Плата за предоставление "подуслуги"

Способ обращения за получением "подуслуги"

Способ получения результата "подуслуги"

При подаче заявления по месту жительства (месту нахождения юридического лица)

При подаче заявления не по месту жительства (по месту обращения)

Наличие платы (государственной пошлины)

Реквизиты нормативного правового акта, являющегося основанием для взимания платы (государственной пошлины)

КБК для взимания платы (государственной пошлины), в том числе для МФЦ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Наименование "подуслуги": Прекращение права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельным участком, находящимся в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, в случае отказа правообладателя от права на земельный участок

Муниципальная услуга предоставляется в месячный срок со дня поступления заявления со всеми документами, необходимыми для предоставления муниципальной услуги

Муниципальная услуга предоставляется в месячный срок со дня поступления заявления со всеми документами, необходимыми для предоставления муниципальной услуги

1) Обращение за муниципальной услугой, предоставление которой не предусмотрено настоящим административным регламентом;

2) представленное заявление подписано неуполномоченным лицом;

3) представление интересов заявителя неуполномоченным лицом;

4) предоставление документов в нечитабельном виде;

5) представленные заявителем документы имеют серьезные повреждения, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание, имеются подчистки, приписки, зачеркнутые слова и иные неоговоренные исправления;

1) Отсутствуют документы, предоставляемые в соответствии с подпунктом 2.6.1 пункта 2.6 настоящего административного регламента;

2) наличие противоречий между заявленными и уже зарегистрированными правами;

3) полномочия по управлению и распоряжению земельным участком не относятся к компетенции Департамента;

4) наличие вступивших в законную силу решений суда, ограничивающих оборот земельного участка

Нет

-

Нет

-

Нет

1) Личное обращение в Департамент;

2) личное обращение в МФЦ;

3) в письменном виде по почте или курьером;

4) в форме электронного документа:

а) путем заполнения формы запроса, размещенной на официальном сайте Департамента;

б) через официальную электронную почту

1) В Департаменте на бумажном носителе;

2) В МФЦ на бумажном носителе, полученном из Департамента;

3) почтовой связью;

4) электронной почтой

 

 

6) представленное заявление оформлено с нарушениями требований административного регламента, в том числе: некорректное (неполное либо неправильное) заполнение обязательных полей в форме заявления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Раздел3. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЯХ "ПОДУСЛУГИ"

 

N п/п

Категории лиц, имеющих право на получение "подуслуги"

Документ, подтверждающий правомочие заявителя соответствующей категории на получение "подуслуги"

Установленные требования к документу, подтверждающему правомочие заявителя соответствующей категории на получение "подуслуги"

Наличие возможности подачи заявления на предоставление "подуслуги" представителями заявителя

Исчерпывающий перечень лиц, имеющих право на подачу заявления от имени заявителя

Наименование документа, подтверждающего право подачи заявления от имени заявителя

Установленные требования к документу, подтверждающему право подачи заявления от имени заявителя

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Юридические лица

-

-

Имеется

Уполномоченные представители на основании доверенности, оформленной в порядке, установленном статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации

Документ, удостоверяющий личность:

1) паспорт гражданина РФ

1) Должен быть действительным на срок обращения;

2) не должен содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должен иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание;

4) копия документа, не заверенная нотариусом, представляется заявителем с предъявлением подлинника

 

 

 

 

 

 

2) Временное удостоверение личности гражданина РФ

1) Должно быть действительным на срок обращения;

2) не должно содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должно иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

 

 

 

 

 

 

3) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

- решение (приказ) о назначении или об избрании физического лица на должность

1) Должен быть действительным на срок обращения;

2) не должен содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должен иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание;

4) должен содержать подписи должностного лица, подготовившего документ, дату составления документа, печать организации (при наличии), выдавшей документ;

5) должен содержать информацию о праве физического лица действовать от имени заявителя без доверенности (юридического лица)

2.

Физические лица - правообладатели земельного участка, заинтересованные в прекращении права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком или права пожизненного наследуемого владения земельным участком

Документ, удостоверяющий личность:

1) паспорт гражданина РФ

1) Должен быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должен содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должен иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание;

4) копия документа, не заверенная нотариусом, представляется заявителем с предъявлением подлинника

Имеется

Уполномоченные представители на основании доверенностей, оформленных в порядке, установленном статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации

Документ, удостоверяющий

личность:

1) паспорт гражданина РФ

1) Должен быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должен содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должен иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание;

4) копия документа, не заверенная нотариусом, представляется заявителем с предъявлением подлинника

 

 

2) Временное удостоверение личности гражданина РФ

1) Должно быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должно содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должно иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

 

 

2) Временное удостоверение личности гражданина РФ

1) Должно быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должно содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должно иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

3) Удостоверение личности военнослужащего РФ

1) Должно быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должно содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должно иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

 

 

3) Удостоверение личности военнослужащего РФ

1) Должно быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должно содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должно иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

 

 

4) Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный Федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина

1) Должен быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) должен прилагаться нотариальный перевод документа;

3) не должен содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

4) не должен иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

 

 

4) Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный Федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина

1) Должен быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) должен прилагаться нотариальный перевод документа;

3) не должен содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

4) не должен иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

 

 

5) Удостоверение беженца

1) Должно быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) записи произведены на русском языке;

3) должно содержать дату выдачи, фотографию владельца и его подпись;

4) не должно содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

5) не должно иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание;

6) удостоверение подписывается должностным лицом органа, его выдавшего, с заверением печатью

 

 

5) Удостоверение беженца

1) Должно быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) записи произведены на русском языке;

3) должно содержать дату выдачи, фотографию владельца и его подпись;

4) не должно содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

5) не должно иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание;

6) удостоверение подписывается должностным лицом органа, его выдавшего, с заверением печатью

 

 

6) Свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории РФ по существу

1) Должно быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должно содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должно иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

 

 

6) Свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории РФ по существу

1) Должно быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должно содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должно иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

7) Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ

1) Должно быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должно содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должно иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

 

 

7) Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ

1) Должно быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должно содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должно иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

 

 

 

 

 

 

8) Доверенность

1) Должна быть действительной на срок обращения за предоставлением муниципальной услуги;

2) не должна содержать подчисток, приписок; зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должна иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать его содержание;

4) должна содержать сведения о доверителе (кто выдает), сведения о представителе (кому предназначена доверенность), объем и полномочия на совершение определенных действий, дату и место совершения доверенности (прописью), подпись доверителя

 

Раздел 4. ДОКУМЕНТЫ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЕ ЗАЯВИТЕЛЕМ

ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ "ПОДУСЛУГИ"

 

N

п/п

Категория документа

Наименование документов, которые представляет заявитель для получения "подуслуги"

Количество необходимых экземпляров документа с указанием подлинник/копия

Документ, предоставляемый по условию

Установленные требования к документу

Форма (шаблон) документа

Образец документа/заполнения документа

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком (об отказе от права пожизненного наследуемого владения земельным участком)

1 экземпляр (подлинник)

1) При отсутствии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- проверка заявления на соответствие установленным требованиям;

- формирование в дело.

2) При наличии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- сверка информации, указанной в заявлении, с предъявленными документами, формирование в дело;

- формирование электронного образа (скан-копии) заявления

Нет

1) Составляется по установленной форме на имя начальника Департамента, подписывается заявителем.

2) В документе должно содержаться:

а) для физических лиц:

- фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя;

б) для юридических лиц:

- наименование и место нахождения заявителя, а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика;

3) почтовый адрес, номер телефона и (или) адрес

электронной почты для связи с заявителем;

Приложение 1

-

 

 

 

 

 

4) намерение заявителя отказаться от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком или пожизненного пользования земельным участком;

5) адрес земельного участка, площадь, кадастровый номер земельного участка (при наличии);

6) перечень прилагаемых документов;

7) подпись заявителя;

8) дата;

9) способ предоставления результата рассмотрения заявления

 

 

2.

Документ, удостоверяющий личность

1) Паспорт гражданина РФ

1 экз. (подлинник и копия)

1) При отсутствии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- проверка документа на соответствие установленным требованиям;

- установление личности заявителя;

- сверка копии с подлинником и возврат подлинника заявителю (в случае предоставления нотариально незаверенной копии документа);

- снятие копии с представленного документа, заверение специалистом Департамента или МФЦ;

- формирование в дело.

Предоставляется один из документов данной категории

1) Должен быть действителен на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должен содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должен иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

 

 

 

 

 

2) При наличии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- установление личности заявителя;

- специалист МФЦ формирует электронный образ (скан-копии) документа, удостоверяющего личность заявителя (страницы, содержащие сведения о личности владельца паспорта, о регистрации по месту жительства и снятии с регистрационного учета);

- возврат заявителю подлинника документа

 

 

 

 

 

 

2) Временное удостоверение личности гражданина РФ

1 экз. (подлинник)

1) При отсутствии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- проверка документа на соответствие установленным требованиям;

- установление личности заявителя;

- снятие копии с представленного документа, заверение специалистом Департамента или специалистом МФЦ;

- формирование в дело копии.

2) При наличии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- установление личности заявителя;

- формирование электронного образа (скан-копии) документа, удостоверяющего личность заявителя;

- возврат заявителю подлинника документа

Предоставляется один из документов данной категории

1) Должно быть действительным на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должно содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должно иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание

 

 

3.

Документ, подтверждающий полномочия

представителя

заявителя

Доверенность

1 экз. (подлинник и копия)

1) При отсутствии

электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- проверка документа на соответствие установленным требованиям;

- копия с представленного документа предоставляется представителем заявителя, копия удостоверяется специалистом Департамента или специалистом МФЦ, либо представителем заявителя предоставляется копия документа, удостоверенная нотариусом;

- приобщение к делу копии, в которой содержится следующая информация: номер документа (при наличии), кем, когда выдан, фамилия, имя, отчество представителя заявителя.

Представляется при

обращении

уполномоченного

представителя

заявителя

1) Должна быть действительной на срок обращения за

предоставлением муниципальной услуги;

2) не должна содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должна иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать его содержание;

4) должна содержать сведения о доверителе (кто выдает), сведения о представителе (кому предназначена доверенность), полномочия на совершение определенных действий, дату и место совершения доверенности (прописью), подпись доверителя

 

 

 

 

 

2) При наличии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- проверка документа на соответствие установленным требованиям;

- формирование электронного образа (скан-копии) документа;

- возврат заявителю подлинника;

- формирование в дело копии, представленной представителем заявителя

 

 

 

 

 

 

Документ, подтверждающий право лица без доверенности действовать от имени заявителя: решение (приказ) о назначении или об избрании физического лица на должность

1 экз. (подлинник)

1) При отсутствии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- проверка документа на соответствие установленным требованиям;

- установление личности;

- снятие копии с представленного документа, заверение специалистом Департамента или специалистом МФЦ;

- формирование в дело копии.

2) При наличии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- установление личности заявителя;

- формирование электронного образа (скан-копии) документа, удостоверяющего личность заявителя;

- возврат заявителю подлинника документа

Предоставляется при обращении лица, обладающего правом действовать от имени заявителя без доверенности

1) Должен быть действительным на срок обращения за предоставлением муниципальной услуги;

2) не должен содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должен иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать его содержание;

4) должен содержать сведения о доверителе (кто выдает), сведения о представителе (кому предназначена доверенность), полномочия на совершение определенных действий, дату и место совершения доверенности (прописью), подпись доверителя

 

 

4.

Документ, подтверждающий согласие органа, создавшего соответствующее юридическое лицо, или иного действующего от имени учредителя органа на отказ от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Согласие органа, создавшего соответствующее юридическое лицо, или иного действующего от имени учредителя органа на отказ от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

1 экз. (копия, заверенная заявителем)

1) При отсутствии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- проверка документа на соответствие установленным требованиям;

- формирование в дело.

2) При наличии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- проверка документа на соответствие установленным требованиям;

- формирование электронного образа (скан-копии) документа

Для юридических лиц, указанных в пункте 2 статьи 39.9 Земельного кодекса Российской Федерации, государственных и муниципальных предприятий

1) Должен быть действителен на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должен содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должен иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их

-

-

5.

Документы, удостоверяющие права на землю

Документы, удостоверяющие права на землю

1 экз. (копия, заверенная заявителем)

1) При отсутствии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- проверка документа на соответствие установленным требованиям;

- формирование в дело.

2) При наличии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом осуществляется:

- проверка документа на соответствие установленным требованиям;

- формирование электронного образа (скан-копии) документа

В случае если документы не находятся в распоряжении органов государственной власти, органов местного

самоуправления либо подведомственных

государственным органам местного самоуправления организаций

1) Должны быть действительными на срок обращения за предоставлением услуги;

2) не должны содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и других исправлений;

3) не должны иметь повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их

-

-

 

Раздел 5. ДОКУМЕНТЫ И СВЕДЕНИЯ, ПОЛУЧАЕМЫЕ ПОСРЕДСТВОМ

МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

 

Реквизиты актуальной технологической карты межведомственного взаимодействия

Наименование запрашиваемого документа (сведения)

Перечень и состав сведений, запрашиваемых в рамках межведомственного информационного взаимодействия

Наименование органа (организации), направляющего (ей) межведомственный запрос

Наименование органа (организации), в адрес которого (ой) направляется межведомственный запрос

SID Электронного сервиса

Срок осуществления межведомственного информационного взаимодействия

Форма (шаблон) межведомственного запроса

Образец заполнения формы межведомственного запроса

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Прекращение права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельным участком, находящимся в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, в случае отказа правообладателя от права на земельный участок

 

Выписка из Единого государственного реестра о юридическом лице, являющемся заявителем

Наименование юридического лица:

- адрес;

- ИНН

Департамент

Межрайонная инспекция ФНС России N 4 по Белгородской области

 

5 рабочих дней (направление запроса - 1 рабочий день;

направление ответа на запрос - 3 рабочих дня;

приобщение ответа к делу - 1 рабочий день)

-

-

 

Кадастровый паспорт земельного участка

- кадастровый номер земельного участка;

- местоположение земельного участка;

- кадастровая стоимость;

- площадь и допустимая погрешность ее вычисления;

- сведения о правах;

- категория земель

Департамент

Филиал ФГБУ "Федеральная кадастровая палата Росреестра" по Белгородской области

 

5 рабочих дней (направление запроса - 1 рабочий день;

направление ответа на запрос - 3 рабочих дня;

приобщение ответа к делу - 1 рабочий день)

-

-

 

Выписка из Единого государственного реестра недвижимости или уведомление об отсутствии в ЕГРН запрашиваемых сведений

- кадастровый номер;

- адрес земельного участка;

- площадь и допустимая погрешность вычисления;

- кадастровая стоимость;

- категория земель;

- сведения о зарегистрированных правах

Департамент

Управление федеральной службы кадастра и картографии по Белгородской области (Росреестр)

 

5 рабочих дней (направление запроса - 1 рабочий день;

направление ответа на запрос - 3 рабочих дня;

приобщение ответа к делу - 1 рабочий день)

-

-

 

Копия решения исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления о предоставлении земельного участка

 

Департамент

Архивный отдел администрации Старооскольского городского округа

 

5 рабочих дней (направление запроса - 1 рабочий день;

направление ответа на запрос - 3 рабочих дня;

приобщение ответа к делу - 1 рабочий день)

-

-

 

Раздел 6. РЕЗУЛЬТАТ "ПОДУСЛУГИ"

 

N

Документ/документы, являющиеся результатом "услуги"

Требования к документу/документам, являющимся результатом "услуги"

Характеристика результата (положительный/отрицательный)

Форма документа/документов, являющихся результатом "услуги"

Образец документа/документов, являющихся результатом "услуги"

Способ получения результата

Срок хранения невостребованных заявителем результатов

в органе

в МФЦ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

Постановление администрации Старооскольского городского округа о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельным участком

Должно быть выполнено на установленном бланке администрации Старооскольского городского округа Белгородской области

Положительный

Нет

Нет

1) В Департаменте;

2) в МФЦ на бумажном носителе, полученном из Департамента;

3) посредством почтовой связи;

4) в электронном виде, через электронную почту

5 лет

3 месяца

2

Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги

Должно быть выполнено на установленном бланке Департамента. Должно содержать дату и основания для отказа в предоставлении муниципальной услуги

Отрицательный

Нет

Нет

1) В Департаменте;

2) В МФЦ на бумажном носителе, полученном из Департамента;

3) посредством почтовой связи;

4) в электронном виде, через электронную почту

5 лет

5 лет

 

Раздел 7. ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ "ПОДУСЛУГИ"

 

N п/п

Наименование процедуры процесса

Особенности исполнения процедуры процесса

Сроки исполнения процедуры (процесса)

Исполнитель процедуры процесса

Ресурсы, необходимые для выполнения процедуры процесса

Формы документов, необходимые для выполнения процедуры процесса

1

2

3

4

5

6

7

1. Прием и регистрация заявления со всеми документами, необходимыми для предоставления муниципальной услуги

1.

Проверка документа, удостоверяющего личность заявителя (его представителя), а также документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (только при личном обращении в Департамент или МФЦ)

1) Специалист проверяет наличие документа, удостоверяющего личность заявителя (его представителя), а также в случае обращения представителя заявителя наличие документа, подтверждающего его полномочия.

В случае отсутствия у заявителя (его представителя) документа, удостоверяющего личность, а также отсутствия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, специалист уведомляет о наличии препятствия для рассмотрения вопроса о предоставлении муниципальной услуги и предлагает принять меры по его устранению.

В случае если заявитель (его представитель) отказывается устранить выявленные несоответствия и настаивает на приеме документов, специалист предупреждает заявителя (его представителя) о том, что ему в конечном итоге будет предоставлен письменный отказ в предоставлении муниципальной услуги, и переходит к следующему действию.

2 минуты

Специалист Департамента,

специалист МФЦ

-

-

 

 

2) Специалист устанавливает факт принадлежности документа, удостоверяющего личность предъявителя, путем сверки внешности обратившегося лица с фотографией в документе.

В случае если документ, удостоверяющий личность, не принадлежит предъявителю, специалист уведомляет его о наличии препятствия для рассмотрения вопроса о предоставлении муниципальной услуги и предлагает принять меры по его устранению.

В случае если заявитель (его представитель) отказывается устранить выявленные несоответствия и настаивает на приеме документов, специалист предупреждает заявителя (его представителя) о том, что ему в конечном итоге будет предоставлен письменный отказ в предоставлении муниципальной услуги, и переходит к следующему действию.

В случае установления факта принадлежности документа предъявителю специалист осуществляет переход к следующему действию.

 

 

 

 

 

 

3) Специалист проверяет документ, удостоверяющий личность заявителя (его представителя), а также документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, на соответствие установленным требованиям.

В случае обращения представителя заявителя документ, подтверждающий его полномочия, специалист проверяет на принадлежность лицу, обратившемуся за предоставлением муниципальной услуги, путем сверки данных, указанных в документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя, с данными документа, удостоверяющего личность представителя заявителя.

 

 

 

 

 

 

В случае выявления несоответствия представленных заявителем (его представителем) документов установленным требованиям специалист уведомляет заявителя (его представителя) о наличии препятствий для рассмотрения вопроса о предоставлении муниципальной услуги, объясняет заявителю (его представителю) содержание выявленных недостатков и предлагает принять меры по их устранению.

В случае если заявитель (его представитель) отказывается устранить выявленные несоответствия и настаивает на приеме документов, специалист предупреждает заявителя (его представителя) о том, что ему в конечном итоге будет предоставлен письменный отказ в предоставлении муниципальной услуги, и переходит к следующему действию.

В случае выявления соответствия представленных документов заявителем (его представителем) установленным требованиям специалист осуществляет переход к следующему действию

 

 

 

 

2.

Проверка комплектности документов и их соответствия установленным требованиям

1) При личном обращении в Департамент: специалист проверяет комплектность документов, правильность заполнения заявления; осуществляет проверку соответствия представленных документов следующим требованиям:

- документы скреплены подписью и печатью (при наличии);

- в документах нет подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных неоговоренных исправлений;

- документы не имеют серьезных повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать его содержание.

В случае если документы не соответствуют установленной форме, не поддаются прочтению или содержат не оговоренные заявителем зачеркивания, исправления, подчистки и указанные нарушения могут быть устранены заявителем в ходе приема документов, заявителю предоставляется возможность для их устранения

3 минуты

Специалист Департамента

-

-

2) При личном обращении в МФЦ: специалист проверяет комплектность документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

3 минуты

Специалист МФЦ

-

-

3.

Изготовление копий документов, предоставляемых заявителем (его представителем), или сверка копий таких документов с подлинниками

1) При личном обращении в Департамент, в случае предоставления заявителем (его представителем) подлинников документов:

- специалист Департамента осуществляет копирование документов;

- заверяет копии документов штампом для заверения документов и подписью с указанием фамилии и инициалов специалиста и даты заверения.

В случае предоставления заявителем (его представителем) копий документов, не заверенных нотариально, специалист проверяет соответствие копий подлинникам и заверяет штампом для заверения документов и подписью с указанием фамилии и инициалов специалиста и даты заверения.

2) В случае предоставления заявителем (его представителем) копий документов, заверенных нотариально, специалист делает копию и заверяет штампом для заверения документов и подписью с указанием фамилии и инициалов специалиста и даты заверения

3 минуты

Специалист Департамента

Технологическое обеспечение (принтер, штамп для заверения документов, МФУ)

-

 

 

2) При личном обращении в МФЦ:

При отсутствии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом:

- в случае предоставления заявителем (его представителем) подлинников документов специалист МФЦ осуществляет копирование, заверяет копии документов штампом для заверения документов и подписью с указанием фамилии и инициалов специалиста и даты заверения;

- в случае предоставления заявителем (его представителем) копий документов, не заверенных нотариально, специалист проверяет соответствие копий подлинникам и заверяет штампом для заверения документов и подписью с указанием фамилии и инициалов специалиста и даты заверения;

- в случае предоставления заявителем (его представителем) копий документов, заверенных нотариально, специалист делает копию и заверяет штампом для заверения документов и подписью с указанием фамилии и инициалов специалиста и даты заверения.

3 минуты

Специалист МФЦ

Технологическое обеспечение (принтер, штамп для заверения документов, МФУ)

-

 

 

При наличии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом специалист:

- формирует электронные образы (скан-копии) заявления и документов, представленных заявителем;

- распечатывает электронные образы (скан-копии) документов, представленных заявителем;

- заверяет копии документов, представленные заявителем, и распечатанные электронные образы (скан-копии) штампом для заверения документов и подписью с указанием фамилии и инициалов специалиста и даты заверения

 

 

 

 

4.

Оформление и проверка заявления о предоставлении муниципальной услуги

При личном обращении в Департамент:

- в случае обращения заявителя (его представителя) с заявлением, оформленным самостоятельно, специалист проверяет его на соответствие установленным требованиям;

- в случае если заявление соответствует установленным требованиям, осуществляется переход к следующему действию;

- в случае если заявление не соответствует установленным требованиям, а также в случае если заявитель (его представитель) обращается без заявления, специалист Департамента объясняет заявителю (его представителю) содержание выявленных недостатков, оказывает помощь по их устранению и предлагает заявителю (его представителю) написать заявление по установленной форме. Заявителю (его представителю) предоставляется образец заявления и оказывается помощь в его составлении

5 минут

Специалист Департамента

Документационное обеспечение: (форма заявления, образец заявления)

Приложение 1

 

 

При личном обращении в МФЦ:

- в случае обращения заявителя (его представителя) с заявлением, оформленным самостоятельно, специалист МФЦ проверяет его на соответствие установленным требованиям;

- в случае если заявление соответствует установленным требованиям, осуществляется переход к следующему действию;

- в случае если заявление не соответствует установленным требованиям, а также в случае если заявитель (его представитель) обращается без заявления, специалист МФЦ самостоятельно формирует заявление в АИС МФЦ, распечатывает и отдает на подпись заявителю (его представителю)

5 минут

Специалист МФЦ

Документационное обеспечение: (форма заявления, образец заявления)

Приложение 1

5.

Регистрация заявления и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

1) При личном обращении в МФЦ:

- специалист МФЦ регистрирует заявление в АИС МФЦ с присвоением регистрационного номера дела и указывает дату регистрации

2 минуты

Специалист МФЦ

Технологическое обеспечение:

(АИС МФЦ, компьютер, принтер)

-

2) При личном обращении в Департамент:

- при поступлении заявления в Департамент на бумажном носителе регистрирует заявление в журнале регистрации входящей корреспонденции Департамента

-

Специалист Департамента

Документационное обеспечение:

(журнал регистрации).

Технологическое обеспечение:

(компьютер)

2. Формирование и направление документов в Департамент

6.

Формирование и направление документов в Департамент

1) При отсутствии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом:

- специалист МФЦ формирует пакет документов, представляемый заявителем, для передачи в Департамент;

- передает пакет документов, включающий заявление, документы, необходимые для предоставления услуги, передает в Департамент с сопроводительным реестром

1 рабочий день

Специалист МФЦ

-

-

2) При наличии электронного взаимодействия между МФЦ и Департаментом: в электронном виде:

- специалист МФЦ передает по защищенным каналам связи в Департамент сформированные электронные образы (скан-копии) заявления и документов, представленных заявителем

1 рабочий день

Специалист МФЦ

Технологическое обеспечение: доступ к региональной и (или) ведомственной информационной системе

-

- на бумажном носителе: специалист формирует пакет документов, представленных заявителем, и направляет в Департамент с сопроводительным реестром

1 рабочий день

Специалист МФЦ

-

-

7.

Прием пакета документов (в случае обращения заявителя (представителя заявителя) в МФЦ

Специалист Департамента принимает пакет документов, регистрирует и передает на рассмотрение

1 рабочий день

Специалист Департамента

-

-

3. Формирование и направление межведомственных запросов

8.

Формирование межведомственных запросов

На основании предоставленного пакета документов специалист, ответственный за подготовку и направление межведомственных запросов, определяет, в какой орган необходимо направить межведомственный запрос, в случае если они не были представлены заявителем самостоятельно

1 рабочий день

Специалист Департамента

Технологическое обеспечение: доступ к сервисам СМЭВ

-

9.

Подготовка и направление межведомственных запросов

Специалист, ответственный за формирование и направление межведомственных запросов, подготавливает служебную записку с указанием информации, в отношении которой необходимо запросить соответствующие сведения по каналу межведомственного взаимодействия. Затем формирует соответствующий запрос в Системе межведомственного взаимодействия (ReDoc), подписывает усиленной квалифицированной подписью и направляет его:

- в Управление Федеральной налоговой службы по Белгородской области (межрайонная инспекция ФНС России N 4 по Белгородской области) - о предоставлении сведений, подтверждающих факт внесения сведений о заявителе в единый государственный реестр юридических лиц и индивидуальных предпринимателей;

- в Старооскольский отдел Управления Федеральной службы государственной регистрации кадастра и картографии (Росреестр) по Белгородской области;

- архивный отдел администрации Старооскольского городского округа Белгородской области

3 рабочих дней

Специалист Департамента

Технологическое обеспечение: доступ к сервисам СМЭВ

-

10.

Регистрация ответов, поступивших на межведомственные запросы

Специалист, ответственный за формирование и направление межведомственных запросов, отслеживает поступившую информацию в системе межведомственного взаимодействия, распечатывает информацию, прикладывает в дело

1 рабочий день

Специалист Департамента

Технологическое обеспечение: доступ к сервисам СМЭВ

-

4. Принятие решения о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненно наследуемого владения земельным участком, находящимся в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, в случае отказа правообладателя от права на земельный участок

11.

Проверка права на получение муниципальной услуги

1) Проверка заявления и представленных документов на соответствие установленным требованиям.

В случае установления отсутствия оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги необходимо перейти к п. 12.

В случае установления наличия оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги необходимо перейти к п. 13

14 рабочих дней

Специалист Департамента

-

-

12.

Принятие решения о предоставлении муниципальной услуги

1) При установлении отсутствия оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги специалист Департамента осуществляет подготовку проекта постановления о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельным участком, находящимся в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, в случае отказа правообладателя на земельный участок;

2) Передает в порядке делопроизводства должностному лицу, принимающему решение

14 рабочих дней

Специалист Департамента

Технологическое обеспечение:

(компьютер, принтер)

 

13.

Принятие решения об отказе в предоставлении муниципальной услуги

1) При наличии оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги специалист Департамента подготавливает уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги;

2) Специалист Департамента передает должностному лицу в порядке делопроизводства, уполномоченному на принятие решения

10 рабочих дней

Специалист Департамента

Технологическое обеспечение:

(компьютер, принтер)

 

14.

Утверждение решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) муниципальной услуги

1) Начальник Департамента проверяет правильность проекта постановления администрации Старооскольского городского округа о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельным участком или подписывает уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги.

2) Проект постановления администрации Старооскольского городского округа о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельным участком согласовывается с заинтересованными структурными подразделениями администрации Старооскольского городского округа и подписывается главой администрации Старооскольского городского округа.

3) Направляет решение о предоставлении муниципальной услуги либо об отказе в предоставлении муниципальной услуги ответственному за направление документов заявителю

-

Глава администрации Старооскольского городского округа;

Начальник Департамента

-

-

5. Выдача (направление) заявителю результата предоставления муниципальной услуги

15.

Направление заявителю результата предоставления муниципальной услуги

1) При обращении в Департамент.

Специалист Департамента регистрирует результат предоставления услуги и направляет заявителю способом, указанным в заявлении: почтовой связью; вручает лично.

2) При личном обращении в МФЦ.

В случае указания в заявлении местом получения результата услуги в МФЦ результат предоставления услуги направляется в МФЦ по сопроводительному реестру на бумажном носителе

1 рабочий день

Специалист Департамента

Технологическое обеспечение:

(компьютер, телефон)

-

16.

Получение результата предоставления услуги в МФЦ

Специалист МФЦ принимает результат предоставления услуги

1 рабочий день

Специалист МФЦ

Технологическое обеспечение: (АИС МФЦ)

-

17.

Выдача результата предоставления услуги заявителю (в случае обращения через МФЦ)

1) При обращении заявителя (представителя заявителя) в МФЦ за выдачей документов, являющихся результатом предоставления услуги, сотрудник МФЦ:

- устанавливает личность заявителя (личность и полномочия представителя);

- выдает результат заявителю (представителю заявителя);

- отказывает в выдаче результата в случае, если за выдачей обратилось лицо, не являющееся заявителем (представителем заявителя), либо

обратившееся лицо отказалось предъявить документ, удостоверяющий его личность

1 рабочий день

Специалист МФЦ

Технологическое обеспечение:

(АИС МФЦ, компьютер, принтер)

-

18.

Передача невостребованных документов в орган, предоставляющий услугу

Передает по сопроводительному реестру в Департамент невостребованные заявителем результаты предоставления услуги

1 год (с момента получения результата из органа, предоставляющего услугу)

Специалист МФЦ

-

-

 

Раздел 8. ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

"ПОДУСЛУГИ" В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ

 

Способ получения заявителем информации о сроках и порядке предоставления "подуслуги"

Способ записи на прием в орган, МФЦ для подачи запроса о предоставлении "подуслуги"

Способ формирования запроса о предоставлении "подуслуги"

Способ приема и регистрации органом, предоставляющим услугу, запроса о предоставлении "подуслуги" и иных документов, необходимых для предоставления "подуслуги"

Способ оплаты заявителем государственной пошлины за предоставление "подуслуги" и уплаты иных платежей, взимаемых в соответствии с законодательством РФ

Способ получения сведений о ходе выполнения запроса о предоставлении "подуслуги"

Способ подачи жалобы на нарушение порядка предоставления "подуслуги" и досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа в процессе получения "подуслуги"

1

2

3

4

5

6

7

Прекращение права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельным участком, находящимся в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, в случае отказа правообладателя от права на земельный участок

Официальный сайт органов местного самоуправления Старооскольского городского округа

Система электронной предварительной записи на прием в МФЦ

Нет

Требуется предоставление заявителем документов на бумажном носителе для оказания "подуслуги"

Нет

Нет

а) Официальный сайт органов местного самоуправления Старооскольского городского округа;

б) портал федеральной государственной информационной системы, обеспечивающей процесс досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия), совершенных при предоставлении государственных и муниципальных услуг


 

Приложение 1

к технологическойсхеме предоставления

муниципальной услуги "Прекращение права

постоянного (бессрочного) пользования,

пожизненного наследуемого владения земельным

участком ,находящимся в муниципальной

собственности или государственная собственность

на который не разграничена, в случае отказа

правообладателя от права на земельный участок"

 

Заместителю  главы    администрации    городского

округа        -       начальнику       департамента

имущественных       и      земельных      отношений

администрации     Старооскольского      городского

округа

__________________________________________________

(ФИО)

Заявитель ________________________________________

(для физических лиц - ФИО,реквизиты документа,

__________________________________________________

удостоверяющего личность, для юридических лиц -

__________________________________________________

наименование , государственный регистрационный

__________________________________________________

номер записи о государственной регистрации

__________________________________________________

юридического лица в едином государственном

__________________________________________________

реестре юридических лиц, ИНН)

 

Адрес _____________________________________________

___________________________________________________

 

Контактный телефон ________________________________

Адрес электронной почты ___________________________

___________________________________________________

 

Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного)

пользования земельным участком или пожизненного наследуемого

владения земельным участком

 

Наосновании статьи 53 Земельного кодекса Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(ФИО,наименование юридического лица)

 

полностью отказываюсь(-ется)

от права__________________________________________________________________

(вид права)

на  земельный   участок  площадью _____________  кв.  м,  расположенный  по

адресу :__________________________________________________________________,

с кадастровым номером: ____________________________ (при наличии), право на

который            приобретено           в           соответствии          с

___________________________________________________________________________

(наименование,   дата   и  номер   документов,  наименование выдавшей  их

организации  ( за исключением  свидетельств  о государственной регистрации

прав )

и прошупринять соответствующее решение.

 

Приложениена ______ листах.

1.________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________

5.________________________________________________________________________

6.________________________________________________________________________

 

Результат   рассмотрения   заявления  прошу   предоставить  мне следующим

способом :_________________________________________________________________

 

"__"____________ 20__ г.                    Заявитель ___________________

(подпись, ФИО)