Приложение к Постановлению от 05.05.2008 г № 359 Состав

                                           В  межведомственную Комиссию  по
                                           рассмотрению   вопросов   выдачи
                                           страхового  медицинского  полиса
                                           обязательного       медицинского
                                           страхования работающим гражданам
                                           при администрации муниципального
                                           района "Волоконовский район"
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, гражданин(а): _____________________________________________________,
                                           (Ф.И.О.)
постоянно зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________
__________________________________________________________________________,
прошу  выдать  разрешение  территориальному  отделу  страховой  медицинской
организации  на  оформление  временного  (на  срок  6  месяцев)  страхового
медицинского  полиса  обязательного  медицинского страхования неработающего
гражданина в связи с тем, что я в настоящее время не работаю по причине:
___________________________________________________________________________
     (наименование причины - отсутствие работы по специальности, отказ
                 работодателей в трудоустройстве, другие)
владею следующими специальностями:
___________________________________________________________________________
Дата                                                       (подпись)
Приложение: 1) копия действующего паспорта гражданина РФ;
            2) копия трудовой книжки.