Приложение к Постановлению от 14.08.2017 г № 312-ПП
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по
реализации положений данного Порядка)
Заявление о назначении, выплате и доставке ежемесячной денежной
выплаты
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
гражданина Российской Федерации, проживающего в Белгородской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического
проживания (нужное подчеркнуть)| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Номер документа | |
| Кем выдан | |
| Дата выдачи | |
| Дата рождения | |
| Место рождения |
Законный представитель недееспособного лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического проживания
(нужное подчеркнуть), телефон)| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Номер документа | |
| Кем выдан | |
| Дата выдачи | |
| Дата рождения | |
| Место рождения |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N _____________________
Заявляю, что мой общий доход (доход подопечного)
с _______________ по ________________________ составляет:
| N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
| 1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
| 2. | Денежное довольствие | ||
| 3. | Пенсии | ||
| 4. | Полученные алименты | ||
| 5. | Пособия | ||
| 6. | Иные виды полученных доходов | ||
| Итого: |
Частным предпринимателем являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть).
Других доходов не имею (кроме указанных в заявлении).
При изменении среднедушевого дохода в сторону увеличения или изменении места жительства обязуюсь сообщить в месячный срок.
Прошу выплачивать установленную мне (моему подопечному) ежемесячную денежную выплату через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
| N филиала кредитной организации |
N лицевого счета
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка) с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
Дата | Подпись заявителя | ||
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
Расписка-уведомление
Заявление
гр. __________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление
гр. _______________________________________________________________________| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |