| Вид перевозки (межрегиональная, местная) |
Местная |
Год |
|
| Разрешено выполнить |
Поездок в период с |
|
по |
|
| По маршруту |
|
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) |
|
| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства |
|
| Характеристика груза (наименование, габариты, масса) |
|
| Параметры транспортного средства (автопоезда) |
| Масса транспортного средства (автопоезда)
без груза/с грузом (т) |
|
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|
|
|
|
| Расстояния между осями |
|
|
|
| Нагрузки на оси (т) |
|
|
|
| Габариты транспортного средства (автопоезда) |
Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
|
|
|
|
| Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) |
|
|
|
|
| (должность) |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
| "__" _____________ 20__ г. |
| Вид сопровождения |
|
| Особые условия движения |
|
| Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования) |
|
| А. С нормативными требованиями в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен |
| Водитель(и) транспортного средства |
|
|
(Ф.И.О.) подпись |
| Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении |
|
|
| Подпись владельца транспортного средства |
(Ф.И.О.) |
| "__" ____________ 20__ г. |
М.П. (при наличии) |
| Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)) |
|
|
| Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)) |
|
|
| (без отметок недействительно) |
| Отметки контролирующих органов (указывается дата и время) |
|