Приложение к Постановлению от 14.08.2017 г № 301-ПП Порядок
| 1. Адрес расположения объекта | |
| 2. Назначение объекта | |
| 3. Код территории, на которой находится объект, согласно ОКТМО | |
| 4. Наименование объекта | |
| 5. Вид объекта | |
| 6. Состояние объекта | |
| 7. Наименование и реквизиты документа, подтверждающего состояние объекта | |
| 8. Рекультивация объекта: | |
| 8.1. Дата проведения рекультивации | |
| 8.2. Виды рекультивации | |
| 9. Ближайший населенный пункт: | |
| 9.1. Наименование ближайшего населенного пункта | |
| 9.2. Направление | |
| 9.3. Расстояние, км | |
| 10. Ближайший водный объект: | |
| 10.1. Наименование ближайшего водного объекта | |
| 10.2. Расстояние, км | |
| 11. Правоустанавливающий документ на земельный участок, на котором расположен объект: | |
| 11.1. Наименование документа о землеотводе | |
| 11.2. Наименование органа, выдавшего документ о землеотводе | |
| 11.3. Дата | |
| 11.4. Номер | |
| 11.5. Кадастровый номер земельного участка | |
| 11.6. Собственник земельного участка | |
| 11.7. Категория земельного участка | |
| 11.8. Вид разрешенного использования | |
| 12. Лицензия: | |
| 12.1. Орган, выдавший лицензию | |
| 12.2. Вид лицензируемой деятельности | |
| 12.3. Дата | |
| 12.4. Номер | |
| 12.5. Срок действия | |
| 13. Проектная документация: | |
| 13.1. Наименование разработчика проектной документации, год | |
| 13.2. Положительное заключение государственной экологической экспертизы (ГЭЭ) на проектную документацию | |
| 13.3. Дата | |
| 13.4. Номер | |
| 13.5. Наименование органа, утвердившего заключение ГЭЭ | |
| 13.6. Наименование документа | |
| 13.7. Дата | |
| 13.8. Номер | |
| 13.9. Год ввода в эксплуатацию | |
| 13.10. Год окончания эксплуатации | |
| 14. Площадь объекта | |
| 15. Размер СЗЗ, м | |
| 16. Виды, количество и способы размещения отходов на объекте: | |
| 16.1. Код отходов по ФККО | |
| 16.2. Наименование размещаемых отходов по ФККО | |
| 16.3. Способ размещения | |
| 16.4. Количество, т | |
| 16.5. Технология размещения отходов | |
| 17. Вместимость объекта, т | |
| 18. Мощность объекта: | |
| 18.1. Проектная, т/год | |
| 18.2. Фактическая, т/год | |
| 19. Размещено всего, т | |
| 20. Виды территорий, для которых введены ограничения по размещению отходов | |
| 21. Виды систем защиты окружающей среды на объекте | |
| 22. Виды мониторинга окружающей среды на объекте: | |
| 22.1. Наименование вида мониторинга | |
| 22.2. Соблюдение нормативов качества ОС | |
| 23. Вид права на объект: | |
| 23.1. Наименование документа | |
| 23.2. Наименование органа, выдавшего документ | |
| 23.3. Дата | |
| 23.4. Номер | |
| 24. Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя), транспортирующего отходы на объект: | |
| 24.1. Юридический адрес | |
| 24.2. ОКТМО | |
| 24.3. ИНН | |
| 24.4. Договор об оказании услуг, N, дата | |
| 24.5. Количество, т | |
| 25. Регистрация в ГРОРО: | |
| 25.1. Дата | |
| 25.2. Номер | |
| 26. Муниципальные образования, размещающие отходы на объекте: | |
| 26.1. Наименование муниципального образования | |
| 26.2. ОКТМО | |
| 26.3. Объем отходов, т |
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) _________________________________________
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
_____________________________________________/_____________________________
(ФИО) (подпись)
М.П.
Ответственное за составление формы лицо
____________________________ ________________________/_____________________
(должность) (ФИО) (подпись)
"__" ____________ 20__ г.<**> Государственная экологическая экспертиза
<***> Федеральный классификационный каталог отходов
<****> Государственный реестр объектов размещения отходов