Приложение к Постановлению от 27.09.2016 г № 161 Форма

"Форма"

                                 Главе администрации города Белгорода
                                 от кого:
                                 __________________________________________
                                 (наименование заявителя юридического лица;
                                 __________________________________________
                                    юридический  и  почтовый адреса; ФИО
                                 __________________________________________
                                           руководителя; телефон;
                                 __________________________________________
                                    ФИО заявителя физического лица; адрес
                                 __________________________________________
                                     места жительства; телефон, адрес
                                              электронной почты)
                                 __________________________________________
                                 Заявление
    Прошу   выдать   документ, подтверждающий  принятие  решения о переводе
или    об    отказе   в   переводе   помещения,   принадлежащего   мне   на
основании ________________________________________________________________,
                      (реквизиты правоустанавливающего документа)
общей площадью _____ кв. м, находящегося по адресу:
___________________________________________________________________________
           (указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное
                          образование, поселение,
__________________________________________________________________________,
             улица, дом, корпус, строение, квартира (комната))
из  жилого (нежилого) в нежилое (жилое) помещение в соответствии со ст. 22,
23 Жилищного кодекса РФ (нужное подчеркнуть).
Предполагается   (не   предполагается)   перепланировка,  переустройство  и
организация отдельного входа (нужное подчеркнуть).
С целью использования _____________________________________________________
Сообщаю, что:
1.  Зарегистрированные  обременения  права,  правопритязания и заявленные в
судебном  порядке  права требования на жилое помещение по указанному адресу
отсутствуют.
2.  В  данном  жилом  помещении  на  момент  заполнения  данного  заявления
отсутствуют  лица,  зарегистрированные  по указанному адресу. Собственником
помещения,  иными  гражданами в качестве места постоянного проживания жилое
помещение не используется.
3.   ФИО   (полностью),   адреса  собственников  помещений,  примыкающих  к
переводимому помещению:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  ________________________   _____________________________   ______________
      дата                            Ф.И.О.                     подпись
    На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" я, _______________________________________________________________,
                               (фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,
__________________________________________________________________________,
   (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате
                  выдачи документа и выдавшем его органе)
даю  согласие  МКУ  "Городской  жилищный фонд" на обработку и использование
моих персональных данных.
    Я  согласен(-на),  что  мои  персональные  данные будут дорабатываться,
храниться,   комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в  том  числе
передаваться  третьим  лицам  (территориальным  органам федеральных органов
исполнительной  власти, органам исполнительной власти Белгородской области,
органам  местного  самоуправления  и другим организациям) как с применением
средств  автоматизации,  так  и  без их применения на условиях и в порядке,
определенных  положениями  действующего  законодательства, с целью принятия
решения  о переводе или об отказе в переводе помещения из жилого (нежилого)
в нежилое (жилое).
    Данное  мною  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть
отозвано в письменной форме.
_________________  _______________________________________  _______________
    дата                     Ф.И.О.                              подпись
Директор МКУ "Городской жилищный фонд"
А.С.СЕРГЕЕВ