Приложение к Постановлению от 27.10.2016 г № П/11-28-6 Положение

                                  Анкета
  кандидата в состав общественного совета при Белгородской областной Думе
      по вопросам нормирования в сфере закупок товаров, работ, услуг
1.
___________________________________________________________________________
                                 (фамилия)
___________________________________________________________________________
                                   (имя)
___________________________________________________________________________
                                (отчество)
2. __.__.____ г.р. ________________________________________________________
 (дата рождения)                       (место рождения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона, адрес
                            электронной почты)
___________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
                               (гражданство)
5. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер,
                          дата выдачи, кем выдан)
  _______________________________________________________________________
                      (наличии/отсутствии судимости)
6. Сведения об образовании

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация

7.Сведения о трудовой деятельности за последние 5 лет, а также опыт, подтверждающий соответствие установленным требованиям

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8.Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9.Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую
кандидат желает сообщить о себе для участия в конкурсе)
ПОДТВЕРЖДАЮ:
1. Достоверность предоставленных сведений;
2.   Отсутствие   личной   заинтересованности   (конфликта   интересов,
связанного с осуществлением деятельности члена общественного совета);
┌─┐              ┌─┐
3. │ │ являюсь, │ │ не являюсь членом общественного совета при ином
└─┘              └─┘
органе  государственной  власти,  государственном  органе,  органе местного
самоуправления;
4.  Не  являюсь лицом, указанным в пункте 3.5 Положения об общественном
совете  при  Белгородской  областной  Думе по вопросам нормирования в сфере
закупок товаров, работ, услуг.
Даю согласие на проверку представленных мной сведений.
"__" __________ 201_ г.                     _______________/______________/
(подпись)    (расшифровка)