Приложение к Постановлению от 16.02.2016 г № 13 Административный регламент

«Форма»

   В отдел по выплате пособий, компенсаций МБУ "Центр социальных выплат"
                                 Заявление
     о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в
            медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Я, __________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий)   (зарегистрирован   по   месту   пребывания)  по  адресу:
__________________________________________________________________________,
постоянно зарегистрированная(ый) по адресу: _______________________________
с ________________________________ тел.: __________________________________
Прошу  назначить  единовременное  пособие  женщинам,  вставшим  на  учет  в
медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (матери, отцу, лицу, их
заменяющему (нужное подчеркнуть)):

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Кем выдан
Дата выдачи

Законный представитель (доверенное лицо)
Я, _______________________________________________________________________,
    (фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица)
                                полностью)
проживающая(щий)   (зарегистрирован   по   месту   пребывания)  по  адресу:
__________________________________________________________________________,
постоянно зарегистрированная(ый) по адресу: _______________________________
с ________________________________ тел.: __________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Кем выдан
Дата выдачи

Вид документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
Серия, номер
Кем выдан
Дата выдачи

"__" _________________ 20____ г.                  Подпись _________________
Прошу  выплатить  единовременное  пособие  женщинам,  вставшим  на  учет  в
медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
           (наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
                   (наименование кредитной организации)
БИК _______________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
N счета ___________________________________________________________________
"__" _________________ 20____ г.                  Подпись _________________
___________________________________________________________________________
                              (линия отреза)
П.   85   Приказа   Министерства  здравоохранения  и  социального  развития
Российской  Федерации  от  23.12.2009  "Об  утверждении  порядка  и условий
назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей"
"Суммы  пособий,  излишне  выплаченные получателям вследствие представления
ими  документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих
на право получения пособий или на исчисление их размеров, возмещаются этими
получателями, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке"
"__" _________________ 20____ г.                  Подпись _________________
    Согласен(сна)   на   обработку   указанных   мной  персональных  данных
оператором   МБУ   "Центр   социальных  выплат"  (г.  Белгород,  ул.  Князя
Трубецкого,  62)  с  целью  реализации  мер  социальной  поддержки, решения
вопросов социального обслуживания.
    Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
    Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
    Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" _________________ 20____ г.                  Подпись _________________
  О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по телефону,
                          по электронному адресу:
___________________________________________________________________________
              (указать способ уведомления о принятом решении)

                           Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявителя	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. ______________________________________________

Регистрационный номер заявителя	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста