Приложение к Постановлению от 05.11.2014 г № 3717

Директору МКУ "Управление жизнеобеспечением
и развитием Старооскольского городского округа"
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
заявитель ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(щая) по адресу: ___________________
______________________________________________,
паспорт _______________________________________
выдан _________________________________________
дата выдачи __________________________________,
телефон _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить гарантированный перечень услуг по погребению на
безвозмездной основе взамен социального пособия на погребение.
Умерший(шая) _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживавший(шая) по адресу: ______________________________________________.
К заявлению прилагаются следующие документы (нужное подчеркнуть):
1. Справка о смерти.
2. Свидетельство о смерти (копия, оригинал).
3. Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия, оригинал) ______
______________________________________________________________________.
4. Трудовая книжка умершего(ей) (копия, оригинал).
5. Пенсионное удостоверение умершего(ей) (копия, оригинал).
6. Документ, подтверждающий согласие органов внутренних дел на
погребение тела (останков) умершего (погибшего), личность которого не
установлена (копия, оригинал).
7. Справка, выданная органом ЗАГС на ребенка, рожденного мертвым по
истечении 154 дней беременности.
Примечание: заявление заполняется только ручкой.
Дата заполнения _________________ Подпись _________________