Приложение к Постановлению от 26.08.2014 г № 35

______________________             __Отдел капитального строительства_
(регистрационный номер)            _администрации Борисовского района_
                                   (указать наименование уполномоченного на
                                    выдачу специального разрешения органа)
_________________________
(дата регистрации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о получении специального разрешения на движение
             по автомобильным дорогам транспортного средства,
                 осуществляющего перевозку опасных грузов
___________________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                             предпринимателя)
просит ____________________________________________________________________
  (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего  перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
(маршрутам): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
  пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного
         средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))
на срок действия с __________________________ по _______________________
Место нахождения заявителя ________________________________________________
                              (индекс, юридический адрес или адрес места
                                           жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон ________________________________ Факс _____________________________
ИНН ________________________________ ОГРН _________________________________
___________________________________________________________________________
 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые  документы  к  заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ______________________________________________________________
                          (должность, Ф.И.О., подпись)
"___" ________________ 20__ г.                           М.П.