Приложение к Постановлению от 03.07.2014 г № 811

                                                      Главе администрации
                                                      муниципального района
                                                      "Прохоровский район"

                                 Заявление
             о переводе жилого помещения в нежилое помещение и
                   нежилого помещения в жилое помещение
от
___________________________________________________________________________
(указывается собственник помещения либо собственники жилого
___________________________________________________________________________
(нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух
___________________________________________________________________________
и более лиц, в случае если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не  уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Примечание.   Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности,   которая   прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц
указываются   наименование,   организационно-правовая  форма,  адрес  места
нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять  интерес  юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
___________________________________________________________________________
образование, населенный пункт, улица, дом корпус, строение, квартира
(комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(перевод жилого помещения в нежилое помещение либо нежилого помещения в
жилое помещение
___________________________________________________________________________
- нужное указать)
___________________________________________________________________________
(принадлежащего на основании права собственности, N правоустанавливающего
документа)
___________________________________________________________________________
в целях использования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с перепланировкой и (или) переустройством и (или), реконструкцией,
___________________________________________________________________________
проведением необходимых работ по ремонту, реставрации (перечислить)
___________________________________________________________________________
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.
Срок  производства ремонтно-строительных работ: с "__" ___________ 20___ г.
по "__" _________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ: с ___ по __ часов в __ дни.
Обязуюсь:
-  осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом
(проектной документацией);
-  обеспечить  свободный  доступ  к  месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления городского округа либо
уполномоченного им органа для проверки хода работ;
-  осуществить  работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ;
- использовать переводимое помещение только в целях, указанных в заявлении.
Согласие  на  переустройство  и  (или) перепланировку получено от совместно
проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" ______________ ____ г. N _______________

N п/п	ФИО	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)  правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или
засвидетельствованные в нотариальном порядке копии) ____ на ____ листах;
2) план переводимого помещения _______ на ______ листах;
3) поэтажный план дома _______________ на _____________ листах;
4)  проект  (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки
переводимого помещения _____________ на ____________ листах;
5) технический паспорт на __________ листах;
6) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи  лиц,  подавших заявление:
"___" ____________ 20___ г. __________________/____________________________
дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ____________ 20___ г. __________________/____________________________
дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ____________ 20___ г. __________________/____________________________
дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ____________ 20___ г. __________________/____________________________
Документы представлены на приеме "__" __________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________.

                      Расписка в получении документов
Документы представлены на приеме                   "__" __________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления               N _____________________
Выдана расписка в получении документов             "__" __________ 20__ г.
Расписку получил                                   "__" __________ 20__ г.
_________________________________________ _________________________________
               должность ФИО                      (подпись заявителя)