Приложение к Приказу от 25.01.2013 г № 179 Порядок

                       НАПРАВИТЕЛЬНАЯ КАРТА N ______
        департамента здравоохранения и социальной защиты населения
                           Белгородской области
___________________________________________________________________________
                  (наименование медицинской организации)
    НА КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ (МРТ, СКТ) И РАДИОИЗОТОПНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 (стоимость исследования оплачивается страховой медицинской организацией)
В _________________________________________________________________________
      (наименование медицинской организации, проводящей исследование)
На проведение ______________ без контраста, с контрастированием, с болюсным
       (вид компьютерной томографии)      (нужное подчеркнуть)
контрастированием
На "__" __________ 20__ г.         Время исследования _______________ часов
Пациент: Ф.И.О. ___________________________________________________________
Возраст _____ Адрес _______________________________________________________
Серия и номер полиса ОМС __________________________________________________
Вес пациента ________ (не более 110 кг на МРТ, 120 кг на СКТ)
I. Кратко жалобы и анамнез ________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
II. Необходимые клинические данные о пациенте _____________________________
___________________________________________________________________________
III. Предварительный диагноз (МКБ-Х) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Код исследования _________________ МКБ _____________ МЭС __________________
IV. Область исследования __________________________________________________
V. Что хотел бы уточнить лечащий врач? ____________________________________
Лечащий врач _________________________ контактный телефон _________________
               (ФИО, личная печать)
Заведующий отделением ____________________ Главный врач ___________________
                      (ФИО, личная печать)             (ФИО, личная печать)
Пациент с разъяснениями ознакомлен: _______________________________________
                            (подпись пациента)
                                                  Круглая печать ЛПУ
Пациентам  при  себе  иметь  результаты предыдущих исследований (заключения
УЗИ, рентгенограммы, томограммы)
Согласие  на  обработку  персональных  данных, оформленное в соответствии с
действующим законодательством
<*> в направительной карте заполняются все графы, разборчиво
Примечание:  <*>  -  указать наименование медицинской организации по выбору
пациента
___________________________________________________________________________
           (заполняется собственноручно пациентом, наименование
                  медицинской организации, дата, подпись)