Приложение к Приказу от 11.01.2013 г № 36 Правила

(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
код медицинской
организации        
по ОКПО, по ОГРН
Извещение
об исключении сведений из регионального сегмента
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими
и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)
заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество:

(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
┌─┬─┐          ┌─┬─┐

3. Дата рождения: │ │ │ число    │ │ │ месяц    │ │ │ │ │ год
└─┴─┘          └─┴─┘          └─┴─┴─┴─┘

┌─┐   ┌─┐
4. Пол:     М │ │ Ж │ │
└─┘   └─┘

5.  Код  территории адреса места  жительства  больного  по  Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований:

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6.  Сведения   об   инвалидности:  ребенок-инвалид  - 1,  I группа - 2,  II
группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

7.  Серия,  номер паспорта (свидетельства  о  рождении)  или
личности, дата выдачи указанных документов:

удостоверения

(наименование)
серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года

(кем выдан)
8. Серия и номер ОМС:

9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей

полис  ОМС <1>

10. Диагноз заболевания (состояние):

11. Код заболевания по МКБ ---: │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘

12. Страховой номер индивидуального  лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (при наличии):
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
13. Обоснование для исключения (указать причину): _________________________

Врач, выдавший направление ____________________________     _______________
(фамилия, имя, отчество)          (подпись)
Руководитель медицинской организации: __________________________ __________
(фамилия, имя, отчество)  (подпись)
┌─┬─┐         ┌─┬─┐

Дата выдачи направления: число │ │ │   месяц │ │ │     год │ │ │ │ │
└─┴─┘         └─┴─┘         └─┴─┴─┴─┘

М.П.