Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 267 Административный регламент
Директору муниципального общеобразовательного
учреждения __________________________________
(наименование учреждения)
_____________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О. директора)
родителя (законного представителя)
Фамилия _____________________________________
Имя _________________________________________
Отчество ____________________________________
Место регистрации:
Город _______________________________________
Улица _______________________________________
Дом _________ корп. ________ кв. ____________
Телефон _____________________________________
<*> Паспорт серия ____________ N ____________
Выдан _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ______________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата рождения, место фактического проживания)
____________________ в ____________________ <**> класс Вашей школы в форме
____обучения: очной, семейного образования, экстерната, самообразования___.
(нужное подчеркнуть)
Свидетельство о рождении: серия __________ N __________,
выдано ___________________________________________________________________.
(кем, когда)
<***> Окончил(а) _________ классов МОУ _______ N ___________.
<****> Изучал(а) _______________ - __________________ язык.
__________________________________ "__" _________________20__ года
(подпись)
Сведения о родителях:
Мать: ________________________________________________________________.
(ФИО, место фактического проживания, номер телефона)
Отец: ________________________________________________________________.
(ФИО, место фактического проживания, номер телефона)
С уставом школы (лицея, гимназии), свидетельством об аккредитации,
лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными
образовательными программами, режимом работы ______________________________
(наименование учреждения)
___________________________ ознакомлен(а).
_______________________ "__" __________________ 20__ года
(подпись)
На обработку моих персональных данных и моего сына
(дочь) ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие.
______________ "__" _____________ 20__ года
(подпись)
--------------------------------
<*> - заполняется по желанию;
<**> - указывается класс, при поступлении в профильные классы
указывается профиль, также указывается при поступлении "специальный
(коррекционный) класс VII вида";
<***> - заполняется при поступлении в 10 класс;
<****> - не заполняется при приеме в 1-й класс.
Начальник управления образования
администрации г. Белгорода
А.МУХАРТОВ