Приложение к Приказу от 06.04.2012 г № 812 Порядок

                     Решение пренатального консилиума
                   от "_____" ________________ 20___ г.
ФИО пациента: _____________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прогноз для плода,
ребенка: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель консилиума:
________________________________________________________
                                        (ФИО, подпись)
Члены консилиума:
Врач-
генетик ___________________________________________________________________
                                        (ФИО, подпись)
Врач ультразвуковой
диагностики _______________________________________________________________
                                        (ФИО, подпись)
Врач-цитогенетик __________________________________________________________
                                        (ФИО, подпись)
___________________________________________________________________________
                                        (ФИО, подпись)
___________________________________________________________________________
                                        (ФИО, подпись)