Приложение к Постановлению от 27.03.2012 г № 329

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________ 4. Дата рождения ______________________________________
                                            (число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (республика, край, область, округ, район, город,
                          поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год
окончания)
7. Квалификационная категория (для педагогических работников) _____________
8. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
9. Домашний адрес, телефон ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Общий стаж работы _____________________________________________________
Стаж работы в отрасли _____________________________________________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
11.   Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению (объем - не более 3-х страниц, за период не менее 5 лет).
Кандидатура рекомендована
(наименование   общественной  организации,  органа  самоуправления,  общего
собрания  коллектива органа власти, общего собрания коллектива организации,
дата обсуждения, N протокола)
Руководитель  учреждения,  общественной  организации, органа исполнительной
государственной власти, органа местного самоуправления
(подпись) (Фамилия И.О.)
М.П. "___" ___________ 20__ года
Председатель органа самоуправления
(подпись) (Фамилия И.О.)
М.П. "___" ___________ 20__ года