Приложение к Постановлению от 26.01.2012 г № 14

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Информация о потребителе:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес, телефон ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Информация о предприятии (предпринимателе), нарушившем право:
Наименование (Ф.И.О.) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Информация о приобретенном товаре (работе, услуге):
Наименование: _____________________________________________________________
Марка (модель) ____________________________________________________________
Дата приобретения _________________________________________________________
Цена ______________________________________________________________________
4. Документ, подтверждающий факт приобретения товара (работы, услуги)
___________________________________________________________________________
    (чек, квитанция, отметка в техпаспорте, накладная, договор и т.п.)
___________________________________________________________________________
5. Краткое описание недостатков в товаре (работе, услуге)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Требования потребителя _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заявитель  при  подаче  данного  заявления  подтверждает  достоверность
представленных   документов,  согласен  с  условиями  оказания  услуги,  на
обработку и хранение персональных данных согласен.
"___" __________ 201_ г.
Подпись ______________