Приложение к Приказу от 20.01.2012 г № 35-К Положение
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации,
направившей специалиста на аттестацию)
Специальность претендента на аттестацию ___________________________________
КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Год рождения _________________________ 3. Пол __________________________
4. Сведения об образования ________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
| Вид образования |
Год обучения |
Место обучения |
Названия цикла,
курса обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Работа по окончании вуза-колледжа-училища (по записям трудовой книжки и
справкам о совместительстве)
с ______ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
Подпись работника кадровой службы и печать
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________________________ лет.
8. Специальность __________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по аттестуемой специальности __________________________ лет.
10. Другие специальности ________________ Стаж работы ________________ лет.
11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
13. Ученая степень
___________________________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание
___________________________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) ______________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
___________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка _____________________________________________
18. Почетные звания _______________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон
___________________________________________________________________________
20. Домашний адрес, телефон
___________________________________________________________________________
21. E-mail: _______________________________________________________________
22. Характеристика на специалиста:
Результативность деятельности, деловые и профессиональные качества: объемы
и уровень знаний, умений, навыков, готовность к самосовершенствованию,
ответственность, исполнительность, соблюдение деонтологических принципов,
профессиональные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям,
использование в работе современных достижений медицины и т.д.
Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в
совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные
специалистом, и т.п.
Участие в разработке и реализации программ и проектов в сфере
здравоохранения.
Участие в мероприятиях, направленных на повышение профессиональной
компетенции, в том числе за последний год трудовой деятельности.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации ____________ ______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
23. Заключение и оценка члена экспертной группы по отчету о
профессиональной деятельности специалиста, проходящего аттестацию:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________ ________________________________
(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)
24. Результат тестирования:
24а. Наименование тестовой программы _______________________________
24б. Результат по тестовым заданиям ________%__
25. Результат собеседования по специальности _______________________
25. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует _________________________ квалификационной категории
(указать какой)
б) не соответствует квалификационной категории ______________________
26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить ________________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности __________________________________________________________
(указать какой)
26.2. Подтвердить ______________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности __________________________________________________________
(указать какой)
26.3. Снять ___________________ квалификационную категорию по специальности
(указать какую)
_______________ с присвоением ______________ квалификационной категории по
(указать какой)
специальности _____________
26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории
____________________________ по специальности ______________________
(указать какой) (указать какой)
27. Специалисту ___________________________ выдано удостоверение N ________
(фамилия, имя, отчество)
о присвоении ___________________________________ квалификационной категории
по специальности __________________________________________________________
(указать какой)
"_____" _____________________ 20___ г.
(дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)
Ответственный секретарь _____________